Приложение 2

Приложение 2 к приказу
Министерства труда, занятости и социальной защиты
Республики Коми
от 22 ноября 2023 г. N 1853

"Утвержден Приказом Министерства труда,
занятости и социальной защиты Республики Коми
от 5 февраля 2016 г. N 237
(приложение)

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество гражданина ____________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________ ___ г.

Домашний адрес _____________________________________________________

Состояние здоровья __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(передвигается самостоятельно, с помощью технических средств, находится на постельном режиме)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующих диагнозов, наличия осложнения, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевт ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Хирург ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дерматовенеролог ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Фтизиатр ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Гинеколог (для женщин)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Онколог

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Нарколог

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Невролог

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Психиатр (развернутый психостатус)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Флюорография (рентгенография органов грудной клетки) __________________

"__" ___________ 20__ г.

Главный врач	_________________ (подпись)	_________________ (Ф.И.О.)
	М.П.