Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку
возбуждения Пермской городской
Думой ходатайств о награждении
орденом "Родительская слава",
медалью ордена "Родительская слава"

                                                                    ФОРМА

                                   Согласие

                       на обработку персональных данных

     Я, _______________________________________________, проживающий(-ая)

         (ФИО субъекта персональных данных)

по  адресу: _____________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________________ серия ______

                                   (наименование документа)

 номер _______________ кем и когда выдан _______________________________,

_________________________________________________________________________

     даю согласие администрации города  Перми,  Пермской  городской  Думе

(614015, г. Пермь, ул. Ленина,  д. 23)  на  обработку  (с  использованием

средств автоматизации или без использования таких средств)

+--+

|  | - моих персональных данных

+--+

+--+

|  |  -  (1) персональных   данных   несовершеннолетних   детей, законным

+--+ представителем которых я являюсь:

_________________________________________________________________________

                    (ФИО несовершеннолетних)

_________________________________________________________________________

     (далее - субъекты персональных данных).

     Настоящим согласием я  разрешаю  сбор,  хранение  на   электронных и

бумажных  носителях,  запись,   систематизацию,   накопление,   уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,   обезличивание,   блокирование,

удаление, уничтожение, передачу (предоставление,  доступ),  в  том  числе

передачу  третьим  лицам  в  целях  рассмотрения  вопроса  о  возможности

награждения

_________________________________________________________________________

                (ФИО лиц, представляемых к награждению)

     орденом "Родительская слава", медалью ордена  "Родительская  слава",

(нужное подчеркнуть) следующих персональных данных субъектов персональных

данных: фамилия, имя,  отчество;  число,  месяц  и  год   рождения; место

рождения; адрес проживания; данные паспорта,  свидетельства  о  рождении,

свидетельства о  заключении  брака,  документов  об  образовании,  ученой

степени, ученого звания,  наградах,  трудовой  деятельности;   сведения о

заслугах,  наличии  (отсутствии)  судимости,  дисциплинарных   взысканий,

привлечении   к   административной   ответственности,   иные    сведения,

содержащиеся в наградных материалах.

     Срок действия настоящего согласия с _________ по ____________(2).

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     /____________________/_______________________________

           (подпись, расшифровка подписи)

                                          "____"___________________ 20 __

_____________________________

     (1) Заполняется только при наличии несовершеннолетних детей.

     (2) Срок действия для представления к возбуждению Пермской городской

Думой ходатайства о награждении  орденом  "Родительская  слава",  медалью

ордена "Родительская слава" - со дня подписания  настоящего  согласия  до

истечения 6 месяцев со дня подписания настоящего согласия.