Приложение N 1. Заявление на выдачу свидетельства о праве на получение социальной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации Надымского района
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление социальных выплат
на приобретение (строительство) жилья
молодым семьям из окружного бюджета"

                              кому: _____________________________________

                                      (орган местного самоуправления)

                              от: _______________________________________

                                         (Ф.И.О. супруга (супруги)

                              паспорт: __________________________________

                                          (серия, номер, дата выдачи,

                              ___________________________________________

                                 наименование органа, выдавшего документ)

                              проживающего (ей) по адресу: ______________

                              ___________________________________________

                                          (адрес места жительства)

                              контактная информация: ____________________

                              ___________________________________________

                                    (домашний, мобильный телефон,

                                       адрес электронной почты)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  пунктом  6.6  Порядка  предоставления социальных

выплат    на    приобретение   (строительство)  жилья  молодым  семьям  в

Ямало-Ненецком    автономном    округе,    утвержденного   постановлением

Правительства  Ямало-Ненецкого  автономного  округа от 12.02.2019 N 112-П

(далее  -  Порядок),  прошу  выдать  свидетельство  о  праве на получение

социальной выплаты.

     1.    С  момента  подачи  документов  на  участие  в  мероприятии  в

информации о молодой семье произошли следующее (ие) изменение(я) (выбрать

нужное):

	рождение (усыновление/удочерение) ребенка (детей);
	регистрация (расторжение) брака;
	смена членом семьи фамилии и /или имени и /или отчества;
	установление в отношении ребенка категории "ребенок-инвалид";
	у члена семьи изменились данные документа, удостоверяющего личность;
	иное
		(указать какое произошло изменение)
	изменение не произошло.

Состав семьи:

Супруг:__________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ________ серия: ________ N ___________

                              (вид документа)

выдан:___________________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________ СНИЛС: _______________________________

                                                   (при наличии)

Супруга:_________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________ серия: _______ N ___________

                              (вид документа)

выдан:___________________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________ СНИЛС: _____________________________

                                                   (при наличии)

Дети:

__________________ ______________________________________________________

   (сын/дочь)                  (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:__________серия:_________N_____________

                              (вид документа)

выдан:___________________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________ СНИЛС: _____________________________

                                                   (при наличии)

Заполняется, если в блоке (1) указаны соответствующие изменения.

1. ______________________________ _______________________________________

    родственная связь - супруг                   (Ф.И.О.)

      (супруга) сын (дочь)

1.1. Ранее менялись фамилия, имя, отчество (нужное подчеркнуть):

1.1.1. __________________________________________________________________

           (указать ранее измененную фамилию, имя или отчество,

                          а также дату изменения)

1.1.2. Причина изменения: _______________________________________________

1.1.3. Документ - основание изменения ___________________________________

                                             (вид документа)

серия: _____________ N __________________ дата выдачи: __________________

1.2. Ранее менялся документ, удостоверяющий личность:

1.2.1. ___________________________ серия: _____________ N _______________

            (вид документа)

дата выдачи: ____________________ код подразделения: ____________________

2. Желаем изменить направление использования социальной выплаты (1):

	с погашение ипотечного кредита на приобретение жилья;
	с приобретения жилого помещения на погашение ипотечного кредита.

3. Социальную выплату желаем направить на (2): __________________________

_________________________________________________________________________

        (указать направление использования социальной выплаты)

4. Жилое помещение будет приобретаться (нужное выделить):

	на первичном рынке жилья (новостройка);
	на вторичном рынке жилья.

     Наша  семья  согласна на получение социальной выплаты в порядке и на

условиях, которые установлены Порядком.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________ на _____ л. в ____ экз.;

         (наименование и номер документа)

2) _____________________________________________ на _____ л. в ____ экз.;

         (наименование и номер документа)

3) _____________________________________________ на _____ л. в ____ экз.;

         (наименование и номер документа)

4) _____________________________________________ на _____ л. в ____ экз.;

         (наименование и номер документа)

_________________________________ __________________ ____________________

       (Ф.И.О. полностью)             (подпись)            (дата)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

_________________________________ __________________ ____________________

    (должность, Ф.И.О. полностью)      (подпись)           (дата)

Выбор канала взаимодействия (способ получения  результата  предоставления

услуги):

     - через МФЦ

     - в электронном виде через Единый портал

"_____" _________________20__ года         Личная подпись _______________

________________________________________

(1) Заполняется, если с  даты подачи документов на  участие в мероприятии

молодая  семья  приняла   решение   сменить   направление   использования

социальной выплаты. Если такое решение не принято заполняется блок 3.

(2) Направление использования социальной  выплаты должно  соответствовать

направлению,  указанному  в   первоначальном   заявлении  на   участие  в

мероприятии либо в последнем заявлении на смену направления использования

социальной выплаты.