Приложение N 2. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение N 2
к положению
о Благодарности Собрания депутатов
Аргаяшского муниципального района

            Письменное согласие субъекта персональных данных

                 на обработку своих персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

дата рождения __________________, паспорт ______________________________,

          (число, месяц, год) (серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

адрес места регистрации _________________________________________________

      (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

 района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

адрес фактического места проживания _____________________________________

           (почтовый индекс, наименование субъекта Российской

________________________________________________________________________,

Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и

                                квартиры)

гражданство ______________, резидент _____________, нерезидент__________,

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________,

     страховой      номер      индивидуального       лицевого       счета

____________________________,  в  порядке  и  на  условиях,  определенных

Федеральным законом "О персональных данных", свободно, своей  волей   и в

своем  интересе  даю  согласие  должностным  лицам   Собрания   депутатов

Аргаяшского муниципального района, уполномоченным осуществлять  обработку

персональных  данных  в  Собрание  депутатов  Аргаяшского  муниципального

района, расположенном по адресу:  456880,  Челябинская  обл.,  Аргаяшский

р-н, с. Аргаяш, ул. 8 Марта, д.38 (ИНН 7438021416, КПП 746001001):

     1)  на  обработку  (любое  действие   или   совокупность   действий,

совершаемых с использованием средств автоматизации или без  использования

таких  средств,  включая  сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение) следующих моих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     число, месяц, год рождения;

     реквизиты документа, удостоверяющего личность  (вид,  серия,  номер,

когда и кем выдан);

     адрес и дата регистрации по  месту  жительства,  адрес  фактического

места проживания;

     страховой номер индивидуального лицевого счета;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     место работы, должность;

     общий стаж работы

     другие   персональные   данные,   установленные    законодательством

Российской Федерации и Челябинской области,  необходимые  для  подготовки

Благодарности Собрания депутатов Аргаяшского муниципального района;

     2) на передачу третьим лицам,  опубликование  в  средствах  массовой

информации и (или) размещение на  официальном  сайте  Собрания  депутатов

Аргаяшского муниципального  района  в  информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет" следующих моих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     место работы, должность;

     сведения о трудовой деятельности, заслугах, наградах.

     Я ознакомлен (ознакомлена) с тем, что:

     согласие на обработку моих  персональных  данных  действует  с  даты

подписания настоящего согласия в течение  всего  срока,   определяемого в

соответствии с законодательством Российской Федерации;

     согласие на обработку моих персональных данных может  быть  отозвано

на основании письменного заявления в произвольной форме;

     в случае отзыва  согласия  на  обработку  моих  персональных  данных

Собрание депутатов Аргаяшского муниципального  района  вправе  продолжить

обработку персональных данных без моего согласия при  наличии  оснований,

указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10  и  части 2 

статьи 11 Федерального закона "О персональных данных";

     персональные   данные   будут   обрабатываться        только в целях

осуществления  и  выполнения  полномочий  и   обязанностей,   возложенных

законодательством Российской Федерации на Собрание депутатов  Аргаяшского

муниципального района.

Дата начала обработки персональных данных: ______________________________

                                                 (число, месяц, год)

                                        _________________________________

                                                    (подпись)