Приложение N 7. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 7
к Административному регламенту по
предоставлению государственной услуги

                              Форма

                заявления о предоставлении услуги

                                  кому:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

                                  от кого:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                      (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                          юридического лица, ИП)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (контактный телефон, электронная почта,

                                              почтовый адрес)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                      при наличии), данные документа,

                                    удостоверяющего личность, контактный

                                  телефон, адрес электронной почты, адрес

                                       регистрации, адрес фактического

                                      проживания уполномоченного лица)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                      (данные представителя заявителя)

                              Заявление

                о предоставлении земельного участка

     Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _______ в

_________________________________(1).

     Основание предоставления земельного участка: ___________________(2).

     Цель использования земельного участка _____________________________.

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд ______________________________________________(3).

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории __________________(4).

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка ______________________________________(5).

     Приложение:

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по
адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

                            ______________  _____________________________

                               (подпись)       (фамилия, имя, отчество

                                               (последнее - при наличии)

Дата

-----------------------------

¹_{Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации оснований.}

²_{Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд.}

³_{Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.}

^{4Указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка.}

-----------------------------