Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной поддержки в виде возмещения расходов на приобретение топлива для жилого помещения с индивидуальной (автономной) системой теплоснабжения, не подсоединенной к системе централизованного теплоснабжения, на территории городского округа

Приложение N 1
к Порядку реализации дополнительной меры
социальной поддержки граждан, принимающих (принимавших)
участие в специальной военной операции на территориях
Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей,
и членов их семей, проживающих на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа

Начальнику Управления образования администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа

Заявление
о предоставлении социальной поддержки в виде возмещения расходов на приобретение топлива для жилого помещения с индивидуальной (автономной) системой теплоснабжения, не подсоединенной к системе централизованного теплоснабжения, на территории городского округа

Фамилия ________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________

Адрес регистрации (пребывания) по месту жительства __________________

_________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________

Наименование кредитной организации, в которой открыт счет заявителя ___

__________________________________________________________________

Номер расчетного счета, на который должна быть перечислена социальная поддержка в виде возмещения расходов _____________________________________________________

___________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя СНИЛС) _______

____________________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество, дата рождения, СНИЛС (несовершеннолетнего ребенка (детей)

1. ___________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество, дата рождения, СНИЛС (членов семьи заявителя старше 18 лет, с указанием родства (мать, отец, брат, сестра), свойства (муж, жена)

1. ___________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

В браке состою/ не состою ______________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) супруги / супруга

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________ ^<*>

______________________________

^<*>_{- заполняется при наличии зарегистрированного в органах ЗАГСА брака Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) и дата рождения умершего супруги /супруга и (или) близких родственников (близкого родственника);}

______________________________

Прошу возместить расходы на приобретение топлива для жилого помещения с индивидуальной (автономной) системой теплоснабжения, не подсоединенной к системе централизованного теплоснабжения, на территории городского округа

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество экземпляров

Предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений, а также подтверждающих их документов.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования (с использованием) средств автоматизации, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне социальной поддержки в виде возмещения расходов на приобретение топлива для жилого помещения с индивидуальной (автономной) системой теплоснабжения, не подсоединенной к системе централизованного теплоснабжения, на территории городского округа, в соответствии с Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 30.10.2023 N 93-нд "О дополнительной мере социальной поддержки граждан, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей, и членов их семей, проживающих на территории Петропавловск-Камчатского городского округа".

"__" ____________ 20 ____ г.

______________________

Подпись заявителя

Заявление и документы на ____ листах принял

_____________________________________

Подпись Расшифровка подписи

"__" ____________ 20 ____ г.

Заполняется специалистом Управления образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа.