Приложение N 1

Приложение N 1
к решению
городской Думы городского округа
Тейково Ивановской области
от 20.10.2023 N 100

Приложение
к Порядку
определения части территории
городского округа Тейково Ивановской
области, предназначенной для
реализации инициативных проектов

Главе городского округа Тейково С.А. Семеновой от инициатора инициативного проекта ___________________________________ (ФИО) Адрес: ___________________________________ ___________________________________ Тел.: ___________________________________ E-mail: ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об определении части территории, на которой планируется реализовать инициативный проект

В целях подготовки заявки на конкурс инициативных проектов прошу рассмотреть территорию ____________________________________________________ по адресу ______________________________________________________ (указать населенный пункт, улицу). Предполагается ___________________________________________________ (указать вид работ) на площади ____________________________________________________________________ (указать единицу измерения, с уточнением кадастрового (или условного) номера земельного участка).

На основании изложенного, прошу принять решение об определении границ предполагаемой части территории, реализации инициативного проекта.

Приложение:

1) краткое описание инициативного проекта в 1 экз. на ___ л.;

2) копия протокола N ___ от _________ собрания инициативной группы, органа территориального общественного самоуправления о принятии решения о внесении в администрацию городского округа Тейково Ивановской области инициативного проекта и определении территории, на которой предлагается его реализация;

3) схема расположения земельного участка.

Сведения об участниках инициативной группы

(в случае подачи заявления (письма) инициативной группой)

N п/п	Ф.И.О	Дата рождения	Контактный телефон, адрес места жительства	Подпись
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Подпись инициатора (представителя) инициатора проекта

______________/_________________ (подпись, дата, расшифровка подписи)

(в случае подачи заявления органом территориального общественного самоуправления заявление подписывает председатель ТОС).

Заявление (письмо), инициативный проект и прилагаемые к нему документы в соответствии с указанным перечнем приняты

______________________________ (должность лица, принявшего запрос)

________________________ (подпись, дата)

___________________ (расшифровка подписи)

Приложение N 1
к заявлению

Информация
об определении части территории

1. Наименование инициативного проекта ____________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

2. Краткое описание инициативного проекта (описание проблемы и обоснования ее актуальности, описание мероприятий по его реализации)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

3. Сведения о предполагаемой части территории городского округа Тейково, на который может реализовываться инициативный проект с описанием ее границ

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Инициатор проекта

________________ (подпись)

___________________ (ФИО)

Приложение N 2
к заявлению

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

(место подачи инициативного проекта)

"___" __________ 20__ г.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу:

______________________________________________________________________

__________________________ серия ______ N __________ выдан _____________

______________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность) (дата) (орган, выдавший документ удостоверяющий личность)

______________________________________________________________________,

в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим даю свое согласие на обработку следующих моих персональных данных администрацией городского округа Тейково Ивановской области: фамилия, имя, отчество, документ, подтверждающий полномочия инициатора проекта, номер контактного телефона, электронный адрес.

Обработка персональных данных осуществляется в целях рассмотрения представленного инициативного проекта на соответствие установленным требованиям, подготовки заключения о правомерности, возможности, целесообразности реализации представленного инициативного проекта, реализации проекта, в случае прохождения его в конкурсном отборе, а также на хранение данных о реализации инициативного проекта на электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Доступ к моим персональным данным могут получать сотрудники администрации городского округа Тейково Ивановской области в объеме, требуемом для исполнения ими своих обязательств.

Администрация городского округа Тейково Ивановской области не раскрывает персональные данные граждан третьим лицам, за исключением случаев, прямо предусмотренных действующим законодательством.

Настоящее согласие дается сроком по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в достижении этих целей, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано.

______________________________/ (фамилия, имя, отчество)

________________ (подпись)