Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с применением телемедицинских технологий

Приложение N 2

Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство с применением телемедицинских технологий

Я, _____________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. пациента/законного представителя (родители,

             усыновители, опекуны), дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (паспорт - кем выдан, серия, номер, дата выдачи)

Являюсь законным представителем субъекта персональных данных

(Ф.И.О. субъекта персональных данных)             (дата рождения) свидетельство о рождении (паспорт) серия _______ N _________ выдан ____________________________ __________________________________________________________________________________________ (дата и название выдавшего органа) На основании

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

     Настоящим  подтверждаю,  что  в  соответствии со ст. 19 Федерального

закона  от  21.11.2011  N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны здоровья граждан в

Российской  Федерации",  согласно  моей воле, в доступной для меня форме,

проинформирован(а)    о    необходимости    проведения    телемедицинской

консультации.

     1.    Я   получил(а)  полные  и  всесторонние  разъяснения,  включая

исчерпывающие  ответы  на  заданные  мной  вопросы  об  условиях, целях и

задачах проведения телемедицинской консультации.

     2.  Я  выражаю  свое  согласие на передачу информации через открытые

каналы  связи,  осознавая при этом риск, связанный с возможным раскрытием

информации  в  случае  проведения  телемедицинской консультации в формате

"врач-пациент".

     3.  Я проинформирован(а), что целью медицинского вмешательства может

являться  профилактика,  сбор,  анализ  жалоб пациента и данных анамнеза,

оценки  эффективности  лечебно-диагностических  мероприятий; медицинского

наблюдения    за    состоянием  здоровья  пациента;  принятие  решение  о

необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

     4.  Я проинформирован(а), что результатом медицинского вмешательства

является   соответствующая  запись  о  корректировке  ранее  назначенного

лечения  в  медицинской  документации пациента лечащим врачом, назначение

дополнительных  обследований,  выдача справки (медицинского заключения) в

форме электронного документа.

     5.  Я  обязуюсь  поставить в известность о наличии у меня в анамнезе

заболеваний,   аллергических  реакций  и  индивидуальной  непереносимости

лекарственных    препаратов,   а  также  о  злоупотреблении  алкоголем  и

наркотическими веществами.

     6.  Я  принимаю,  что  по  результатам  консультации  с  применением

телемедицинских    технологий,    в    отличие    от  очной  консультации

врача-специалиста, не может быть установлен диагноз и назначено лечение.

     7.  Я  не  возражаю  против  передачи  данных о моей болезни, записи

телемедицинской  консультации  на  электронные  носители  и  демонстрации

лицам  с  медицинским образованием - исключительно в медицинских, научных

или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

     Я    подтверждаю  своей  подписью,  что  прочитал(а)  вышеизложенную

информацию,  она мне понятна, и даю информированное добровольное согласие

на  проведение  медицинского  вмешательства с применением телемедицинских

технологий  (консультация лечащего врача/врачебный консилиум) в отношении

моего заболевания (заболевания пациента).

"___" _________ 20____ г.         _________________/____________________/

(подпись) (расшифровка подписи)