Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. пациента/законного представителя (родители,

             усыновители, опекуны), дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (паспорт - кем выдан, серия, номер, дата выдачи)

Являюсь законным представителем субъекта персональных данных

(Ф.И.О. субъекта персональных данных)              (дата рождения) свидетельство о рождении (паспорт) серия _______ N _________ выдан ____________________________ __________________________________________________________________________________________ (дата и название выдавшего органа) На основании

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

     В  соответствии  с  ч. 4  ст. 9  Федерального закона от 27 июля 2006

года    N 152-ФЗ    "О    персональных    данных",   в  целях  проведения

телеконсультации,    подтверждаю    свое  согласие  на  предоставление  и

обработку    БУ    РК  "МИАЦ",  зарегистрированному  по  адресу:  358000,

г. Элиста,  ул. Илишкина, 17 (далее - Оператор), моих персональных данных

и  персональных  данных  субъекта,  законным  представителем  которого  я

являюсь,    а   именно:  фамилии,  имени,  отчества,  контактных  данных,

физиологических  данных,  данных  о  состоянии моего здоровья (включая, в

том    числе,   но  неисключительно,  анамнез,  диагноз  и  иные  данные,

полученные  в  ходе  оказания  телемедицинских  услуг),  данных о случаях

обращения    за   телемедицинской  помощью,  перечне,  сроках  и  объемах

оказанных  мне телемедицинских услуг, моих фото- и видеоизображений, иных

персональных данных, в целях оказания телемедицинских услуг.

     Оператор  вправе  обрабатывать  персональные данные любым способом с

использованием  средств  автоматизации,  а  также  без  таковых. Оператор

вправе   осуществлять  все  действия  (операции)  с  моими  персональными

данными,  включая  сбор, систематизацию, хранение, обновление, изменение,

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение.  Оператор  имеет  право  на  обмен  (прием  и

передачу)  персональными  данными с использованием машинных носителей или

по   каналам  связи  с  соблюдением  мер,  обеспечивающих  их  защиту  от

несанкционированного        доступа,     во    исполнение    действующего

законодательства РФ.

     Я  подтверждаю  свое согласие на передачу моих персональных данных и

персональных    данных   субъекта,  законным  представителем  которого  я

являюсь, в медицинские организации, подведомственные Минздрава РК.

     Передача  моих  персональных  данных и персональных данных субъекта,

законным  представителем  которого я являюсь, может осуществляться только

с моего письменного согласия.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен    мно