Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. пациента/законного представителя (родители,

             усыновители, опекуны), дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (паспорт - кем выдан, серия, номер, дата выдачи)

Являюсь законным представителем субъекта персональных данных

(Ф.И.О. субъекта персональных данных)              (дата рождения) свидетельство о рождении (паспорт) серия _______ N _________ выдан ____________________________ __________________________________________________________________________________________ (дата и название выдавшего органа) На основании

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

     В  соответствии  с  ч. 4  ст. 9  Федерального закона от 27 июля 2006

года    N 152-ФЗ    "О    персональных    данных",   в  целях  проведения

телеконсультации,    подтверждаю    свое  согласие  на  предоставление  и

обработку    БУ    РК  "МИАЦ",  зарегистрированному  по  адресу:  358000,

г. Элиста,  ул. Илишкина, 17 (далее - Оператор), моих персональных данных

и  персональных  данных  субъекта,  законным  представителем  которого  я

являюсь,    а   именно:  фамилии,  имени,  отчества,  контактных  данных,

физиологических  данных,  данных  о  состоянии моего здоровья (включая, в

том    числе,   но  неисключительно,  анамнез,  диагноз  и  иные  данные,

полученные  в  ходе  оказания  телемедицинских  услуг),  данных о случаях

обращения    за   телемедицинской  помощью,  перечне,  сроках  и  объемах

оказанных  мне телемедицинских услуг, моих фото- и видеоизображений, иных

персональных данных, в целях оказания телемедицинских услуг.

     Оператор  вправе  обрабатывать  персональные данные любым способом с

использованием  средств  автоматизации,  а  также  без  таковых. Оператор

вправе   осуществлять  все  действия  (операции)  с  моими  персональными

данными,  включая  сбор, систематизацию, хранение, обновление, изменение,

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение.  Оператор  имеет  право  на  обмен  (прием  и

передачу)  персональными  данными с использованием машинных носителей или

по   каналам  связи  с  соблюдением  мер,  обеспечивающих  их  защиту  от

несанкционированного        доступа,     во    исполнение    действующего

законодательства РФ.

     Я  подтверждаю  свое согласие на передачу моих персональных данных и

персональных    данных   субъекта,  законным  представителем  которого  я

являюсь, в медицинские организации, подведомственные Минздрава РК.

     Передача  моих  персональных  данных и персональных данных субъекта,

законным  представителем  которого я являюсь, может осуществляться только

с моего письменного согласия.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен    мной    в  адрес  Оператора  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении,  либо  вручен лично под расписку представителю

Оператора.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на  обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их

обработку.

     Я    уведомлен(а),   что  срок  хранения  моих  персональных  данных

соответствует  сроку  хранения первичных медицинских документов (двадцать

пять лет - для стационара, пять лет - для поликлиники).

     Я  подтверждаю свое согласие с тем, что авторизация посредством ЕСИА

на    портале    "Удаленное   консультирование.  Врач-пациент"  с  учетом

последующего  ознакомления с настоящим Согласием является, в соответствии

с  п. 1  ст. 9  Закона о персональных данных, достаточной формой согласия

на    обработку   моих  персональных  данных.  Указанная  форма  согласия

позволяет  подтвердить факт получения моего согласия, при этом письменная

форма  или  иные  доказательства  для дополнительного подтверждения моего

свободного волеизъявления Оператору не требуются.

     Мое согласие является конкретным, информированным и сознательным.

     Настоящее    согласие   действует  со  дня  его  подписания  до  дня

предоставления соответствующего отзыва в письменной форме.

"___" _______ 20___ г.           _______________/_______________________/