Приложение N 6. Анкета оценки врачом приемного отделения действий сотрудников бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи при осуществлении медицинской эвакуации больного/пострадавшего на территории Республики Калмыкия

Приложение N 6
к приказу Минздрава РК
от 20.02.2021 г. N 184пр

Анкета
оценки врачом приемного отделения действий сотрудников бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи при осуществлении медицинской эвакуации больного/пострадавшего на территории Республики Калмыкия

                                                    "___" ________ 20____

                                       Время доставки ___________________

_________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, выполняющей медицинскую эвакуацию

силами выездной бригады скорой медицинской помощи БУ РК "РЦСМП и МК" /

             отделения скорой медицинской помощи РБ)

N бригады или ФИО старшего бригады ______________________________________

ФИО больного (пострадавшего) ____________________________________________

Диагноз/синдром _________________________________________________________

N	Наименование показателя	Отметка об исполнении
1.	иммобилизация	адекватная	неадекватная
2.	обезболивание	адекватная	неадекватная
3.	инфузионная терапия при наличии показаний (обеспечение адекватного венозного доступа, своевременность, выбор ЛС, объем инфузионной терапии)	адекватная	неадекватная
4.	обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторная поддержка	адекватная	неадекватная
5.	остановка кровотечения	адекватная	неадекватная
6.	пульсоксиметрия	да	нет
7.	оксигенация	да	нет
8.	маршрутизация	соблюдена	не соблюдена
9.	реанимационные мероприятия	да	нет

Отметить нужное значком V

Врач приемного отделения (подпись) ФИО _____________________