Приложение N 8. Заявка на использование санитарной авиации для экстренного вызова медицинской бригады (врача-консультанта), медицинской эвакуации, в т.ч. межбольничной эвакуации

Приложение N 8
к приказу Минздрава РК
от 17.03.22 N 338пр

ЗАЯВКА
на использование санитарной авиации для экстренного вызова медицинской бригады (врача-консультанта), медицинской эвакуации, в т.ч. межбольничной эвакуации

1. Кому _________________________________________________________________

        (должность руководителя и наименование медицинской организации

                             (далее - МО)

2. Заказчик _____________________________________________________________

        (полное наименование МО, адрес, почтовый индекс, номер телефона)

_________________________________________________________________________

3. Руководитель МО ______________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

4. Планируемые дата и  время   прибытия   заявленного  врача-консультанта

(бригады)

_________________________________________________________________________

5. Сведения о больном (пострадавшем) ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, пол, возраст)

_________________________________________________________________________

6. Состояние больного ___________________________________________________

                          (легкой степени, средней тяжести, тяжелое)

7. Диагноз: _____________________________________________________________

                  (клинический диагноз, осложнения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Обоснование на вызов авиационного  транспорта   (в   соответствии    с

критериями применения авиационного транспорта)

____________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Сведения о требуемом враче-консультанте (бригаде) ____________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, специальность, ученое звание, место работы,

                        контактный телефон)

10. Заявку передал ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество полностью, должность, дата, номер контактного

                             телефона)