Приложение. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты на газификацию жилого помещения отдельным категориям граждан

Приложение
Утверждена
приказом департамента по труду
и социальной защите населения
Костромской области
от 17 ноября 2023 г N 754

Форма

                   В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                   (наименование уполномоченного государственного органа)

                   от ___________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                   проживающего(ей) по адресу:

                   ______________________________________________________

                                       (указать адрес)

                   ______________________________________________________

                   документ, удостоверяющий личность:

                   наименование _________________________________________

                   серия ____________________ номер _____________________

                   выдан ________________________________________________

                   ______________________________________________________

                         (наименование органа, выдавшего документ,

                   ______________________________________________________

                            удостоверяющий личность, дата выдачи)

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   Номер телефона и адрес электронной

                   почты: _______________________________________________

                                          (при наличии)

                              Заявление

      о назначении единовременной денежной выплаты на газификацию

              жилого помещения отдельным категориям граждан

     В соответствии с постановлением администрации Костромской области от

22 мая 2023 года N 195-а   "О  порядке  и  условиях  предоставления  меры

социальной  поддержки  в  виде   единовременной   денежной   выплаты   на

газификацию  жилого  помещения  отдельным   категориям   граждан"   прошу

предоставить  мне  единовременную  денежную выплату на газификацию жилого

помещения

     Сведения о лицах, совместно зарегистрированных с заявителем:

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации	Вид регистрации (постоянная, по месту пребывания)

Перечень  прилагаемых  документов, необходимых для предоставления выплаты

(выплат):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

Средства прошу перечислить на счет N ___________________________________,

открытый в отделении

________________________________________________________________________.

                (наименование кредитной организации (банка)

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за  полноту  и   достоверность

документов  (сведений),  указанных  в   заявлении,   в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации _____________________

                                            (подпись)

     В  случае  отказа  в  предоставлении  единовременной  выплаты  прошу

информировать меня ______________________________________________________

                     (указать адрес электронной почты либо адрес места

                       жительства на территории Российской Федерации)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________________ серия, номер ___________________________ дата выдачи __________________________ выдан _______________________________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _____________________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего _____________________________________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица) "__ " ____________ 20__ г. Подпись _____________________

     Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем   заявлении

персональных  данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

________________________            __________________________

        (дата)                                 (подпись)