Приложение. Внесение изменений в приложение к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 11 октября 2023 г. N 1016

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 20.11.2023 г. N 1113

Внесение изменений в приложение к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 11 октября 2023 г. N 1016

Приложение 3
к Соглашению
от 11.10.2023 г. N 1016

Заявка

			Коды
	от "__" _________ 20__ г.	Дата
Наименование субъекта Российской Федерации		По ОКТМО
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации		по Сводному реестру
Период		по Сводному реестру

Наименование	Сумма, в рублях
1	2
Объем фактически оказанной плановой медицинской помощи и (или) паллиативной медицинской помощи согласно акту сверки от "__" _______ N ____

Руководитель (уполномоченное лицо)
	(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Исполнитель
	(должность)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)			(телефон)