Приложение N 2. Заявление на заключение соглашения на земельный участок

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или) земельных участков, находящихся в
муниципальной собственности муниципального образования или государственная
собственность на которые не разграничена, и земельных участков, находящихся в частной
собственности"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
Юридический адрес
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Почтовый адрес
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

Заявление

Прошу заключить соглашение на земельный участок с кадастровым номером 11:04:_______________________, расположенного по адресу: Российская Федерация, Республика Коми, Сыктывдинский район, ______________________________________________________________, образованный путем перераспределения земельного участка с кадастровым номером 11:04:_______________________, находящийся в моей собственности, площадью __________ кв. метров и земель находящихся в государственной или муниципальной собственности.

Перераспределяемая площадь _______ кв. м

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
К заявлению о перераспределении земельных участков прилагаются ( нужное выделить): 1) копия выписки из ЕГРН, на образуемый земельный участок 2) копии правоустанавливающих или правоудостоверяющих документов на земельный участок, принадлежащий заявителю, в случае, если право собственности не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости; 3) схема расположения земельного участка в случае, если отсутствует проект межевания территории, в границах которой осуществляется перераспределение земельных участков; 4) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предоставлении земельного участка обращается представитель заявителя; 5) заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо. Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия					Номер
Выдан							Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО