Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в
муниципальной собственности муниципального образования или государственная собственность на
которые не разграничена, и земельных участков, находящихся в частной собственности"

рекомендуемый образец

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления муниципальной услуги "Перераспределение земель и (или) земельных участков, находящихся в муниципальной собственности муниципального образования или государственная собственность на которые не разграничена, и земельных участков, находящихся в частной собственности":

1. Дата рождения: ___________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: _______________________________

(наименование, серия и номер

_____________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: ______________________________

В соответствии с данным согласием мною может быть предоставлена для обработки следующая информация: фамилия, имя, отчество, должность, реквизиты основного документа, удостоверяющего личность, номер страхового свидетельства, телефон, адрес электронной почты.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"_____" _______________ 20___ г.

(Ф.И.О.)		(подпись)