Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в
муниципальной собственности муниципального образования или государственная собственность на
которые не разграничена, и земельных участков, находящихся в частной собственности"

рекомендуемый образец

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления муниципальной услуги "Перераспределение земель и (или) земельных участков, находящихся в муниципальной собственности муниципального образования или государственная собственность на которые не разграничена, и земельных участков, находящихся в частной собственности":

1. Дата рождения: ___________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: _______________________________

(наименование, серия и номер

_____________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: ______________________________

В соответствии с данным согласием мною может быть предоставлена для обработки следующая информация: фамилия, имя, отчество, должность, реквизиты основного документа, удостоверяющего личность, номер страхового свидетельства, телефон, адрес электронной почты.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий