Приложение N 3. Выписка из амбулаторной карты

Приложение N 3
к приказу
министерства здравоохранения
Новгородской области
от 21.11.2023 N 1357-д

ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ N _____
(Полное наименование медицинского учреждения, направившего пациента)
Адрес учреждения: Телефон: E-mail ЛПУ: Ф.И.О. пациента: Дата рождения: Место жительства: (указать место постоянной регистрации) Контактный телефон:
Жалобы:
(указать общую продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения по бесплодию в данном ЛПУ). Аллергологический анамнез, включая информацию о гемотрансфузиях Наследственный анамнез, включая все перенесенные инфекционные заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т. д. Перенесенные болезни: Перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам, состоит ли на диспансерном учете у специалистов терапевтического или хирургического профиля, включая гинекологические заболевания до начала половой жизни и при половой жизни (перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их возникновения). Вес: Рост: ИМТ: Менструальная функция: Семейный анамнез: Контрацепция: Гинекологические заболевания и перенесенные операции: (перечислить в хронологической последовательности, при описании операций указать только диагноз и объем операции, без описания хода операции)
Год		Диагноз			Объем оперативного вмешательства
Репродуктивная функция: Беременностей - (всего), из них Р-, А-, В- (перечислить в хронологической последовательности)
Год		Беременность			Особенности течения
Данные обследования
Инфекция									Дата анализа
ВИЧ
Сифилис
Гепатит B
Гепатит C
При получении положительного результата необходима консультация в специализированном диспансере по месту жительства и получение заключения. Группа крови резус-фактор: () Rh (); дата анализа: Клинический анализ крови: дата анализа:
Показатель					Значение				Норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
- базофилы
- эозинофилы
- миелоциты
- метамиелоциты
- палочкоядерные
- сегментоядерные
- лимфоциты
- моноциты
Общий анализ мочи - дата анализа: Уд. вес -...; Белок -...; Лейкоциты -...; Бактерии -... в п/зр. Биохимический анализ крови: дата анализа:
Показатель					Значение				Норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
АСТ
АЛТ
Гемостазиограмма: дата анализа:
Показатель					Значение				Норма, единицы измерения
МНО
протромбиновый индекс
АПТВ
Фибриноген
Тромбиновое время
При выявлении нарушений показателей коагулограммы - показана консультация гематолога с рекомендациями и заключением: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет. Гормональное обследование: (дата анализа)
Гормоны на 2 - 5-й день менстр. цикла:						Показатели				Норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
пролактин
ТТГ
АМГ
ПЦР анализ на ЗППП: (дата анализа)
Инфекция								Результат
Исследование сыворотки крови методом ИФА: (дата анализа)
Инфекции				Ig M					Ig G, единицы измерения
Мазок на флору: (дата анализа)
				V			C				U
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки Нейс
Трихомонады
Флора
Мазок на онкоцитологию: Данные гистеросальпингографии, либо УЗ-гистеросальпингоскопии, либо данные хромогидротубации при лапароскопии: (дата анализа) Заключение: УЗИ органов малого таза на 5 - 7 день менструального цикла: дата исследования, описание. ЭКГ: дата исследования, заключение ФЛГ: дата исследования, заключение Консультация терапевта: дата, заключение Заключение: Консультация генетика (по показаниям): УЗИ молочных желез: дата исследования, заключение Маммография (для пациентов после 40 лет): дата исследования, заключение Муж: ФИО, возраст. Здоров; Брак - 1, 2..., наличие детей (ДА/НЕТ) в данном или предыдущем браке.
Инфекция							Дата анализа
ВИЧ
Сифилис
Гепатит B
Гепатит C
При получении положительного результата необходима консультация в специализированном диспансере по месту жительства и получение заключения. ПЦР анализ на ЗППП: (дата анализа)
Инфекция							Результат
Спермограмма: Описание, заключение. MAR-тест (по показаниям, в случае бесплодия неясного генеза) Консультация уролога/уролога-андролога (по показаниям, при патоспермии): дата осмотра Заключение: с указанием необходимого метода лечения ЭКО / ЭКО+ИКСИ. Диагноз: (В диагнозе указать все гинекологические и экстрагенитальные заболевания)
Лечащий врач
(Печать лечебного учреждения)
Дата "___" ________________ 20__ г. При наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии, пациентка проходит полное обследование у профильного специалиста с предоставлением результатов обследования и заключением об отсутствии противопоказания к проведению ВРТ и вынашиванию беременности.