Приложение 1. Форма заявления на прекращение права постоянного (бессрочного) пользования) или пожизненного наследуемого владения земельным участком

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного
(бессрочного) пользования,
пожизненно наследуемого владения
земельным участком"

Форма заявления
на прекращение права постоянного (бессрочного) пользования)
или пожизненного наследуемого владения земельным участком

Главе администрации муниципального

образования город Алексин

от

____________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество)

Адрес заявителя:

____________________________________________

(местонахождение юридического лица; место

регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя

____________________________________________

Иные сведения о заявителе

____________________________________________

(для юридических лиц: ОГРН, ИНН)

Заявление
о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования
или пожизненного наследуемого владения земельным участком

Я, _________________________________________________________, являюсь

(Ф.И.О. физического лица, наименование организации)

правообладателем земельного участка площадью _____________________ кв. м,

адрес местонахождения земельного участка: ____________________________________________________________________, кадастровый номер: ___________________________,

земельный участок предоставлен на праве: ____________________________________________________________________,

(указывается вид права, на котором земельный участок предоставлен заявителю:

постоянное (бессрочное) пользование, пожизненное наследуемое владение)

что подтверждается _____________________________________________________________________

(наименование, дата и номер правоустанавливающих и

право удостоверяющих документов, наименование выдавшей их

организации (за исключением свидетельств о гос.

регистрации прав)

На основании пункта 3 статьи 53 Земельного кодекса РФ отказываюсь от

права ___________________________________________________ на указанный земельный участок и прошу принять соответствующее решение.

Способ получения результата муниципальной услуги

лично в __________/с помощью почтового отправления

(нужное подчеркнуть)

Адрес для отправки почтовых отправлений

_____________________________________________________________________

(в случае выбора способа получения с помощью почтового отправления)

Приложение (может отсутствовать):

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

1. при подаче заявления юридическим лицом

Должность ________________________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

2. при подаче заявления физическим лицом

_______________ _________________

Дата (подпись) (Ф.И.О.)

Согласие на обработку персональных данных гражданина.

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)