Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                                      Главе администрации  муниципального

                                      образования - Шацкий  муниципальный

                                              район Рязанской области

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                       __ ________ ___ г.р., паспорт ____

                                       выдан ____________________________

                                       дата выдачи ______________________

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (для юридических лиц: полное

                                         наименование, организационная

                                            правовая форма, сведения о

                                           государственной регистрации,

                                        местонахождение юридического лица

                                         ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ, ИНН,

                                                    КПП, ОГРН,

                                            расчетный счет, наименование

                                               банка, БИК, кор. счет)

                                Заявление.

     Прошу предварительно  согласовать предоставление земельного  участка

из земель _______________________________________________________________

                             (Указать категорию земель)

с кадастровым номером: 62:24: _____________: ____________________________

(при наличии в  случае, если границы  такого  земельного участка подлежит

                                  уточнению)

на праве ________________________________________________________________

           (собственность или аренда, постоянное бессрочное пользование

                              или безвозмездное пользование)

с целью ________________________________________________________________,

              (указать разрешенное использование земельного участка.)

расположенного по адресу: Рязанская обл., Шацкий район, ________________.

     Указать    реквизиты    решения  об  утверждении  проекта  межевания

территории    и    (или)  документации  по  планировке  территории,  если

образование  испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено указанным

проектом.

Основания для предоставления земельного участка _________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению  приложены  документы  согласно  установленного  перечня

документов, необходимых для предоставления данной услуги :

1) копия паспорта или доверенности

2) схема расположения земельного участка

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

Предупрежден  (а)  о  возможном  приостановлении, отказе в предоставлении

муниципальной услуги.

________________ ________________________________________________________

      (подпись)                  (Ф.И.О. заявителя)

"___" ____________ 20____г.

 (дата подачи заявления)