Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку

                               СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя и отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

(паспорт _________________________, выданный ____________________________

             (серия, номер)                         (дата выдачи)

_______________________________________________________________________),

                 (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование, место нахождения уполномоченного органа

            (уполномоченного органа местного самоуправления))

на обработку моих персональных  данных/персональных данных  обучающегося,

родителем (законным  представителем)  которого я  являюсь, в  том числе о

состоянии здоровья (нужное подчеркнуть) _________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребёнка)

в целях  обеспечения  бесплатным   двухразовым   питанием   обучающегося,

обучение которого организовано на дому,  в том числе  замены  бесплатного

двухразового питания денежной компенсацией.

     Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя  их обработку

(сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    использование,    передачу,

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

     Обработка  персональных  данных автоматизированная (с использованием

средств    вычислительной    техники)   либо  без  использования  средств

автоматизации.

     Согласие  действует с момента его подачи до моего письменного отзыва

данного согласия.

___________________________ ________________ ____________________________

         (дата)                (подпись)         (фамилия и инициалы)