Приложение N 1. Заявление о предоставлении двухразового бесплатного питания

Приложение N 1
к Порядку

                                           Заместителю

                                           Главы Великоустюгского

                                           муниципального округа,

                                           начальнику управления

                                           образования администрации

                                           Великоустюгского

                                           муниципального округа

                                           ______________________________

                                              (фамилия и инициалы)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении двухразового бесплатного питания

Я, _____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя и отчество совершеннолетнего обучающегося/законного

              представителя несовершеннолетнего обучающегося)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

(______________________________________________________________________),

               (паспорт: серия дата выдачи номер кем выдан)

прошу предоставить  двухразовое бесплатное  питание  мне,  моему(ей) сыну

(дочери), подопечному (подопечной) (ненужное зачеркнуть) ________________

_________________________________________________________________________

            (указываются фамилия, имя, отчество обучающегося)

обучающемуся(ей) ____________ класса (группы) ___________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается наименование организации, осуществляющей

                    образовательную деятельность)

     Обязуюсь  в  течение  трёх  рабочих  дней со дня наступления случая,

влекущего  прекращение   предоставления  двухразового бесплатного питания

(утраты  права  на  получение двухразового бесплатного питания) письменно

сообщить     об    этом    руководителю    организации,    осуществляющей

образовательную деятельность.

___________________________ ________________ ____________________________

         (дата)                (подпись)         (фамилия и инициалы)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" ____ 20__ г.

Должность специалиста,

принявшего документы   ____________________ _____________________________

                            (подпись)             (фамилия и инициалы)