Приложение N 2. Заявление о предоставлении денежной компенсации на питание

Приложение N 2
к Порядку

                                           Заместителю

                                           Главы Великоустюгского

                                           муниципального округа,

                                           начальнику управления

                                           образования администрации

                                           Великоустюгского

                                           муниципального округа

                                           ______________________________

                                              (фамилия и инициалы)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении денежной компенсации на питание

Я, _____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя и отчество совершеннолетнего обучающегося/законного

              представителя несовершеннолетнего обучающегося)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

(______________________________________________________________________),

               (паспорт: серия, номер,  дата выдачи, кем выдан)

прошу предоставить денежную компенсацию на  питание  мне,  моему(ей) сыну

(дочери), подопечному (подопечной) (ненужное зачеркнуть) ________________

________________________________________________________________________,

           (указываются фамилия, имя и отчество обучающегося)

обучающемуся(ей) ____________ класса (группы) ___________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается наименование организации, осуществляющей

                     образовательную деятельность)

обучающемуся(ей)с ограниченными возможностями здоровья, обучающемуся (ей)

по адаптированным основным общеобразовательным  программам  индивидуально

на дому.

     Выплату  денежной  компенсации  прошу производить путём перечисления

средств  на  счёт  в  кредитной  организации,  через  почтовое  отделение

(ненужное зачеркнуть).

     Реквизиты банковского счета или почтового отделения ________________

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь  в  течение  трёх  рабочих  дней со дня наступления случая,

влекущего  прекращение  предоставления  денежной  компенсации  на питание

(утраты  права  обучающегося  на  предоставление  денежной компенсации на

питание),    письменно    сообщить   об  этом  руководителю  организации,

осуществляющей образовательную деятельность.

___________________________ ________________ ____________________________

         (дата)                (подпись)         (фамилия и инициалы)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" ____ 20__ г.

Должность специалиста,

принявшего документы   ____________________ _____________________________

                            (подпись)             (фамилия и инициалы)