Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полётов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъёмов привязных аэростатов над населёнными пунктами муниципального образования "Черняховский муниципальный округ Калининградской области", а также посадку (взлёт) на площадки, расположенные в границах населённых пунктов муниципального образования "Черняховский муниципальный округ Калининградской области", сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на выполнение
авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полётов воздушных судов,
полетов беспилотных воздушных судов
(за исключением полетов
беспилотных воздушных судов
с максимальной взлетной массой
менее 0,25 кг), подъёмов привязных
аэростатов над населёнными пунктами
МО "Черняховский муниципальный округ
Калининградской области", а также
посадку (взлёт) на площадки,
расположенные в границах населённых пунктов
МО "Черняховский муниципальный округ
Калининградской области", сведения
о которых не опубликованы
в документах аэронавигационной информации"

                                 Главе                 администрации

                                 муниципального          образования

                                 "Черняховский  муниципальный  округ

                                 Калининградской области"

                                 от ________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя

                                 ___________________________________

                                 (данные документа, удостоверяющего

                                      личность физического лица)

                                 ___________________________________

                                  (полное наименование с указанием

                                   организационно-правовой формы,

                                    ИНН, ОГРН юридического лица)

                                 ___________________________________

                                 (адрес места жительства/нахождения)

                                 телефон: __________________________

                                 факс: _____________________________

                                 e-mail: ___________________________

Заявление
о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полётов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъёмов привязных аэростатов над населёнными пунктами муниципального образования "Черняховский муниципальный округ Калининградской области", а также посадку (взлёт) на площадки, расположенные в границах населённых пунктов муниципального образования "Черняховский муниципальный округ Калининградской области", сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

(форма)

Прошу выдать разрешение на

____________________________________________________________________

(выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных

    полётов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов,

           подъёма привязных аэростатов, посадка (взлёт)

на воздушном судне:

тип: _______________________________________________________________

государственный          регистрационный           (опознавательный/

учётно-опознавательный) знак:

____________________________________________________________________

заводской номер (при наличии): _____________________________________

Период:

начало: ____________________________________________________________

окончание: _________________________________________________________

Место посадки/взлёта над территорией

____________________________________________________________________

                   (наименование населённого пункта)

____________________________________________________________________

          (посадочные площадки, планируемые к использованию)

Время: _____________________________________________________________

                              (дневное/ночное)

Прилагаю документы, необходимые   для   предоставления муниципальной

услуги:

____________________________________________________________________

В целях оказания муниципальной услуги даю согласие  на  обработку  и

проверку указанных мною в запросе персональных данных.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу ________________________

                                                (указать адрес)

- выдать при личном обращении ______________________________________

____________________________________________________________________

                          (фамилия, инициалы)

Вход N ____, дата __________

___________________    _________    _____________

(число, месяц, год)    (подпись)    (расшифровка)

Служебные отметки __________________________________________________

Заявление поступило: _______________________________________________

Дата: ______________________________________________________________

Вх. N: _____________________________________________________________

Ф.И.О. и подпись лица, принявшего запрос: __________________________

Выдано разрешение: _________________________________________________

Дата: ______________________________________________________________

Дата получения: ____________________________________________________