Приложение N 6. Заявление о предоставлении единой материальной помощи

Приложение N 6
к Порядку

                                   Главе администрации Слободского района

                                   Костылеву А.И.

                                   ______________________________________

                                        (наименование муниципального

                                        образования, подпись, Ф.И.О.)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О предоставлении единой материальной помощи

     Прошу оказать (предоставить) материальную помощь мне

     (ФИО, год рождения, место рождения, место регистрации, серия и номер

паспорта, кем выдан, дата выдачи).

     и членам моей семьи,  так  как  дом  (жилое  помещение),  в  котором

проживаю  я  и  члены  моей  семьи,  оказался  (оказалось)  и   пострадал

(пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей  семьи

утратили  полностью  (частично)  имущество.   Денежные     средства прощу

перечислить по реквизитам (указать реквизиты)

     Состав семьи:

     1. Жена Муж -

     2. Дочь -

     3. Сын -

     Приложения:

     1. Согласие на обработку персональных данных                       

     2. Копии паспортов всех членов семьи                               

     3. Копии СНИЛС на всех членов семьи                                

"____" ____________________ г. _______________ __________________________

             (дата)                (подпись)     (фамилия, инициалы)