Приложение N 5. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

Приложение N 5
к Порядку

УТВЕРЖДАЮ Глава администрации ______________________________ (наименование муниципального образования, подпись, Ф.И.О.) "___" _______________ 20___ г. М.П.

                                     АКТ

                            обследования объекта,

                  поврежденного (разрушенного) в результате

             ____________________________________________________

              (наименование вида чрезвычайной ситуации, ее дата)

             в __________________________________________________

                               (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

Зарегистрированные в поврежденном (разрушенном) объекте _________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

      (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам

_________________________________________________________________________

   (длина, высота (метров), площадь (кв. метров), объем (куб. метров))

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

Общая    стоимость     имущества, утраченного     вследствие чрезвычайной

ситуации _____________________________________