Приложение 4. Акт ежегодного осмотра детской игровой (спортивной) площадки

Приложение 4
к Правилам содержания и эксплуатации
детских игровых и спортивных площадок
на территории Асбестовского городского
округа

                                  АКТ

       ЕЖЕГОДНОГО ОСМОТРА ДЕТСКОЙ ИГРОВОЙ (СПОРТИВНОЙ) ПЛОЩАДКИ

N ___ N _____________                           от "___" ________ 20__ г.

от "__" _______ 20__ года Свердловская область г. Асбест

Комиссия в составе:

ФИО и должность;

ФИО и должность;

ФИО и должность,

провела обследование детской площадки, расположенной по адресу:

_________________________________________________________________________

Ударопоглощающее покрытие: ______________________________________________

Перечень оборудования:

N п/п	Наименование	Выявленные дефекты	Необходимые меры	Примечание
1
2
3

Осмотр  детского  игрового и спортивного   оборудования    подтверждает /

не подтверждает его безопасную эксплуатацию.

Подписи членов комиссии:

______________________________/ ФИО /

(подпись)

______________________________/ ФИО /

(подпись)

______________________________/ ФИО /

(подпись)