Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки семьям граждан, принимающих участие в специальной военной операции, в виде денежной компенсации на приобретение твердого топлива

Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                          В администрацию Устюженского

                                          муниципального округа

                                          Вологодской области

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          место регистрации: ____________

                                          _______________________________

                                          фактический адрес проживания: _

                                          _______________________________

                                          дата рождения _________________

                                          телефон _______________________

                                          адрес эл.почты ________________

                                          паспорт: серия ________________

                                          N _____________________________

                                          дата выдачи ___________________

                                          кем выдан _____________________

                                          _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении дополнительной меры социальной

           поддержки семьям граждан, принимающих участие в

            специальной военной операции, в виде денежной

            компенсации на приобретение твердого топлива

Я, ______________________________________________________________________

являясь _________________________________________________________________

                   (указать степень родства с военнослужащим)

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (ф.и.о. военнослужащего, адрес места регистрации по месту

                     жительства/ месту пребывания)

прошу предоставить мне дополнительную меру  социальной  поддержки  семьям

граждан,  принимающих  участие в  специальной  военной  операции, в  виде

денежной компенсации на приобретение твердого топлива в размере _________

____________ рублей для приобретения твердого топлива для целей отопления

жилого помещения, расположенного по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю,    что    жилое    помещение,    в  отношении  которого

испрашивается  предоставление  дополнительной  меры социальной поддержки,

соответствует требования, установленным пунктом 1 Порядка.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     О  принятом  решении прошу сообщить мне лично (по телефону), почтой,

электронной почтой.                                 (нужное подчеркнуть)

     За   достоверность   предоставленных  документов  несу  персональную

ответственность.   Против  проверки   представленных   мной  сведений  не

возражаю.

                         ___________________/___________________________/

                              (подпись)             (расшифровка)

"__" ____________ 20__ г.