Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории города Обнинска Калужской области"

Приложение N 1
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Выплата компенсации части родительской
платы за присмотр и уход за детьми
в муниципальных образовательных
организациях, находящихся на территории
города Обнинска Калужской области"

                                                                  (форма)

                            Руководителю

                            _____________________________________________

                            (органа местного самоуправления или

                            подведомственной организации

                            (далее - уполномоченный орган), которыми

                            предоставляется услуга "Выплата

                            компенсации части родительской платы за

                            присмотр и уход за детьми в

                            муниципальных образовательных организациях,

                            находящихся на территории

                            города Обнинска Калужской области"

                            (далее - муниципальная услуга) в соответствии

                            с законодательством Калужской области и (или)

                            нормативными правовыми актами городского

                            округа "Город Обнинск")

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части 

       родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных 

          образовательных организациях, находящихся на территории 

                    города Обнинска Калужской области"

     Прошу  назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с родителей

(законных  представителей)  за  присмотр  и уход за ребенком, осваивающим

образовательную    программу    дошкольного  образования  в  организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

     Сведения  о  родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся

в  уполномоченный  орган за предоставлением муниципальной услуги (далее -

заявитель):

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

Дата рождения:                        ___________________________________

                                                (день, месяц, год)

Пол:                                  ___________________________________

                                                (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального

лицевого счета:                       ___________________________________

Гражданство:                          ___________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа, серия, номер: ___________________________________

Дата выдачи:                          ___________________________________

Кем выдан, код подразделения:         ___________________________________

Номер телефона (при наличии):         ___________________________________

Адрес электронной почты (при наличии):___________________________________

Адрес фактического проживания:        ___________________________________

Статус заявителя:                     ___________________________________

                                        (родитель (усыновитель), опекун)

     Сведения    о    ребенке,    осваивающем  образовательную  программу

дошкольного  образования  в  организации,  осуществляющей образовательную

деятельность:

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

Дата рождения:                        ___________________________________

                                               (день, месяц, год)

Пол:                                  ___________________________________

                                                (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального

лицевого счета:                       ___________________________________

Гражданство:                          ___________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта о рождении или

свидетельства о рождении:             ___________________________________

     Сведения  о других детях в семье для определения размера компенсации

в  соответствии  с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании

в Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

     (фамилия,    имя,   отчество  (при  наличии);  дата  рождения;  пол;

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета;  гражданство;  данные

документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной

форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

            (наименование образовательной организации)

     (реквизиты    справки    с    места  учебы  совершеннолетних  детей,

подтверждающей  обучение  по  очной  форме  в образовательной организации

любого    типа    независимо  от  ее  организационно-правовой  формы  (за

исключением   образовательной  организации  дополнительного  образования)

(указывается    при    отсутствии  у  такой  образовательной  организации

технической   возможности  предоставления  указанных  сведений  в  рамках

межведомственного информационного взаимодействия)

     Реквизиты  документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и

13    единого    стандарта    предоставления    государственной  и  (или)

муниципальной  услуги  "Выплата  компенсации  части родительской платы за

присмотр    и    уход    за  детьми  в  государственных  и  муниципальных

образовательных  организациях, находящихся на территории соответствующего

субъекта     Российской    Федерации",    утвержденного    постановлением

Правительства    Российской   Федерации  от  27  мая  2023 г.  N 829  "Об

утверждении  единого  стандарта  предоставления  государственной  и (или)

муниципальной  услуги  "Выплата  компенсации  части родительской платы за

присмотр    и    уход    за  детьми  в  государственных  и  муниципальных

образовательных  организациях, находящихся на территории соответствующего

субъекта Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

через организацию почтовой связи:     ___________________________________

                                            (адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:                    ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (номер счета; банк получателя;

                                           БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (перечень    документов,    предоставляемых  заявителем  при  подаче

заявления в уполномоченный орган)

     Своевременность    и    достоверность   представления  сведений  при

изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

______________________________         _________________________________

      (подпись заявителя)                     (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "_____"_____________20___г.