Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной материальной помощи неработающим гражданам, достигшим возраста 55 и 50 лет (мужчинам и женщинам соответственно), неработающим пенсионерам, получающим пенсию в соответствии с пенсионным законодательством, страдающим сахарным диабетом, онкологическим заболеванием, проживающим на территории Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной
политики Красноярского края государственной
услуги по предоставлению ежемесячной
материальной помощи неработающим
гражданам, достигшим возраста 55 и 50 лет
(мужчинам и женщинам соответственно),
неработающим пенсионерам, получающим пенсию
в соответствии с пенсионным законодательством,
страдающим сахарным диабетом, онкологическим
заболеванием, проживающим на территории
Таймырского Долгано-Ненецкого
муниципального района Красноярского края

                               Начальнику территориального отделения

                               КГКУ "УСЗН" по ___________________________

                               району (города) Красноярского края

                            Заявление

       о предоставлении ежемесячной материальной помощи неработающим

       гражданам, достигшим возраста 55 и 50 лет (мужчинам и женщинам

      соответственно), неработающим пенсионерам, получающим пенсию в

     соответствии с пенсионным законодательством, страдающим сахарным

   диабетом, онкологическим заболеванием, проживающим на территории

 Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края

            (далее - ежемесячная материальная помощь)

     Я __________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)

     Отношусь к следующей категории (подчеркнуть):

     а) неработающие граждане, достигшие возраста 55 и 50 лет (мужчины  и

женщины соответственно),  страдающие  сахарным  диабетом,  онкологическим

заболеванием, проживающие  на  территории  Таймырского  Долгано-Ненецкого

муниципального района Красноярского края;

     б) неработающие  пенсионеры,  получающие  пенсию  в   соответствии с

пенсионным    законодательством,    страдающие         сахарным диабетом,

онкологическим  заболеванием,  проживающие  на   территории   Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края.

     Прошу предоставить мне ежемесячную материальную помощь.

     Ежемесячную материальную помощь прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

 N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

открытый в ______________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  лицевого  счета   обязуюсь   сообщить     об   этом в

территориальное отделение КГКУ  "УСЗН"  по  _____________________  району

(городу) Красноярского края.

     2.  Выплатить  через  отделение   федеральной   почтовой   связи   N

_________________________________________________________________________

     О принятом решении прошу направить уведомление:

     1. По электронной почте: ___________________________________________

     2. На бумажном носителе по адресу: _________________________________

     Адрес  места   жительства   (пребывания)   обратившегося   заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

Номер контактного телефона |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

заявителя                  +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     Достоверность   и   полноту   сведений,   указанных   в   заявлении,

подтверждаю.

     Мне известно, что в  соответствии  с  действующим  законодательством

семье,  среднедушевой  доход  которой  превышает  величину   прожиточного

минимума, единовременная адресная материальная помощь не предоставляется,

достоверность  сведений,   содержащихся   в   заявлении   и   прилагаемых

документах, подлежит проверке территориальным отделением КГКУ  "УСЗН"  по

_____________________ району (городу) Красноярского края.

     Дата ________________ Подпись заявителя ____________________________

     Согласие совершеннолетних  членов  семьи  на  получение  ежемесячной

материальной помощи:

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись

     Согласие на обработку персональных данных

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих  персональных  данных

(в том числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца,  даты   и места

рождения,  адреса,  семейного,  социального,  имущественного   положения,

образования,  профессии,  доходов,  другой  информации),  включая   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. заявителя           подпись                         дата

     Заявление принято

     N _________________________________

       Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись, Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

     ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЗАЯВЛЕНИЮ N ____________ от _____________ 20 года

     N _______________________________

     Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись, Ф.И.О.

     ________________________

     <*> Величина среднедушевого дохода определяется делением общей суммы

дохода семьи за расчетный период на 3 и на число членов семьи.