Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Рязанской области от 28 ноября 2023 г. N 2136 "Об организации оказания медицинской помощи пациентам с наследственными нервно-мышечными заболеваниями на территории Рязанской области"
- Приложение N 2. Извещение о случае впервые выявленного заболевания
Приложение N 2. Извещение о случае впервые выявленного заболевания
Приложение N 2
к приказу
Минздрава
Рязанской области
от 28 ноября 2023 г. N 2136
Извещение
о случае впервые выявленного заболевания
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________
Адрес регистрации: ______________________________________________________
Район ___________________________________________________________________
Населенный пункт ________________________________________________________
Улица ___________________________________________________________________
Дом N ____________ Корпус __________________ Квартира N _________________
Адрес фактического проживания: __________________________________________
Район ___________________________________________________________________
Населенный пункт ________________________________________________________
Улица ___________________________________________________________________
Дом N ______________ Корпус ____________________ Квартира N _____________
Медицинская организация, обслуживающая пациента _________________________
Диагноз (развернутый) ___________________________________________________
Код по МКБ-10 ___________________________________________________________
Семейный/спорадический случай заболевания (подчеркнуть) _________________
Инвалидность ____________________________________________________________
Потребность в лекарственном обеспечении (наименование
Лекарственного средства, иные применяемые аналоги)
_________________________________________________________________________
Дополнительные данные ___________________________________________________
Специальность и ФИО (полностью) врача, установившего диагноз ____________
_________________________________________________________________________