Приложение N 4. Расписка о приеме документов на предоставление государственной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"принятие решения о подготовке документации
по планировке территории, предусматривающей
размещение объектов регионального значения
и иных объектов капитального строительства,
размещение которых планируется на территории
двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских округов)
в границах Тамбовской области"

                                                                    Форма

                              Расписка

                 о приеме документов на предоставление

                       государственной услуги

1. Наименование заявителя _________________________________

2. Дата получения документов ______________________________

3. Порядковый номер записи в журнале регистрации заявлений ______________

4. Количество и наименование предоставляемых документов:

Наименование документа	Количество	Отметка о получении	Наименование документа	Количество	Отметка о получении

5. Дата выдачи результата предоставления государственной услуги _________

          _______________________________________________________________

          подпись специалиста, принявшего документы (расшифровка подписи)