Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Мончегорска
от 19.11.2012 N 1464

Приложение N 1
к Положению о реестре объектов
потребительского рынка
города Мончегорска

                                  Заявление

     Субъект предпринимательства _______________________________________.

                                     (индивидуальный предприниматель,

                                  Ф.И.О. полностью или юридическое лицо)

     Свидетельство ОГРН N ______________________________ от _____________

выдано _________________________________________________________________.

     Свидетельство ИНН N _______________________________________________.

     Адрес: _____________________________________________________________

              (юридический адрес субъекта предпринимательства, телефон)

_________________________________________________________________________

               (наименование объекта потребительского рынка)

_________________________________________________________________________

                    (местонахождение объекта, телефон)

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. руководителя объекта, телефон)

________________________________________________________________________.

          (документы, подтверждающие право пользования объектом,

                сведения о приемке объекта в эксплуатацию)

     Характеристика объекта:

     Тип объекта:

     Вид деятельности:

     Ассортимент реализуемых товаров: __________________________________.

                                            (для объектов торговли)

     Режим работы:

     Количество рабочих мест: ________ численность работающих: _________.

                       (для объектов потребительского рынка)

     Общая площадь: _____ кв.м, в т.ч. площадь торгового зала: ____ кв.м.

                             (для объектов торговли)

     Площадь зала обслуживания посетителей: _______________________ кв.м.

                     (для объектов общественного питания)

     Количество посадочных мест: _______________________________________.

                                   (для объектов общественного питания)

     Подтверждаю свое согласие  на  осуществление  администрацией  города

Мончегорска   следующих   действий   с   персональными     данными: сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передача  третьим  лицам),

обезличивание,  блокирование,  уточнение  персональных  данных,  а  также

обработку,  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме   на   основании

представленных сведений в заявлении.

     С  положениями  Федерального  закона  от  27.07.2006     N 152-ФЗ "О

персональных данных" ознакомлен.

    Руководитель объекта: _________________________________________________

                                          (Ф.И.О., подпись)

    Дата:

    (поступления заявления и необходимых копий документов)