Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 29.11.2023 N 3442-р

                              В администрацию ___________________________

                                                района Санкт-Петербурга

                              от ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                              проживающего(ей) по адресу: _______________

                              номер телефона ____________________________

                              паспорт, серия _____________ N ____________

                              дата выдачи _______________________________

                              выдан _____________________________________

                                Заявление

             о предоставлении бесплатной юридической помощи

     В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2012 N 474-80  "О

бесплатной  юридической  помощи  в  Санкт-Петербурге"  и   постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от 14.02.2013 N 95 "О мерах по  реализации

Закона   Санкт-Петербурга   "О   бесплатной          юридической помощи в

Санкт-Петербурге" (далее - постановление)  прошу  выдать   направление на

предоставление бесплатной юридической помощи.

     Приложение:

+-+

+-+  1.  Документ,  удостоверяющий   личность   гражданина,     возраст и

гражданство, содержащий сведения о месте жительства гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

+-+

+-+  2. Документы, содержащие  сведения  о  месте  жительства  или  месте

пребывания гражданина (в случае отсутствия  в  документе,  удостоверяющем

личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

+-+

+-+  3.  Справка  о  размере  доходов  каждого   члена     семьи (одиноко

проживающего   гражданина)   за   последние   три     календарных месяца,

предшествующих месяцу обращения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

+-+

+-+  4. Документы, подтверждающие факт возникновения экстренного случая:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

+-+

+-+  5. Документы, содержащие сведения о наличии у гражданина  последнего

места жительства в Санкт-Петербурге (Ленинграде), в случае  если  ведение

регистрационного учета граждан по месту жительства в  части,  возложенной

на   жилищные   организации,    осуществляют    не    Санкт-Петербургские

государственные казенные  учреждения  "Жилищное  агентство  администрации

района Санкт-Петербурга" (для граждан без определенного места жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

+-+

+-+  6. Документ, подтверждающий статус мобилизованного лица либо участие

лица, заключившего контракт, в специальной военной  операции  (выполнении

специальных задач), выданный  уполномоченным  органом  или  организацией,

осуществлявшими направление для участия в  специальной  военной  операции

(выполнении специальных задач), в случае отсутствия указанных сведений  в

государственных информационных системах Санкт-Петербурга

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

+-+

+-+  7.  Свидетельство  о  регистрации  брака  (для   супруги   (супруга)

мобилизованного лица либо лица, заключившего контракт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

+-+

+-+  8. Свидетельство о рождении ребенка  (детей)  (для  ребенка  (детей)

мобилизованного лица либо лица, заключившего контракт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

+-+

+-+  9.  Свидетельство  о  рождении  мобилизованного  лица     либо лица,

заключившего контракт (для  родителей  мобилизованного  лица  либо  лица,

заключившего контракт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

+-+

+-+  10. Документ, удостоверяющий личность  представителя   гражданина, и

документ, подтверждающий полномочия представителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

+-+

+-+  11. Документ, подтверждающий, что гражданин ранее  имел  регистрацию

(прописку) в  Санкт-Петербурге  (для  граждан  Российской   Федерации, не

имеющих регистрации по месту жительства в Российской  Федерации,  имевших

ранее регистрацию (прописку) по месту жительства в Санкт-Петербурге)

_________________________________________________________________________

     С  Порядком   предоставления   бесплатной   юридической   помощи   в

Санкт-Петербурге  и  взаимодействия  участников  государственной  системы

бесплатной   юридической   помощи   в   Санкт-Петербурге,    утвержденным

постановлением, ознакомлен(а). Несу ответственность  за   достоверность и

полноту сведений,  представленных  для  оказания  бесплатной  юридической

помощи.

     Результат государственной услуги прошу выдать:

+-+

+-+  в администрации ____________________________ района Санкт-Петербурга

+-+

+-+  в Многофункциональном центре _______________ района Санкт-Петербурга

     ____________________________________________________________________

              (указывается адрес Многофункционального центра)

+-+

+-+  через отделение Федеральной почтовой связи _________________________

                                                    (указывается адрес

                                                    почтового отделения)

"___" _______ 20___ года                     Подпись ____________________

                                                    (расшифровка подписи)

Примечание.

Отчество указывается при его наличии.