Приложение N 2. Согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну

Приложение N 2
к Порядку подготовки
индивидуальной программы
ресоциализации, социальной
адаптации и социальной реабилитации

Рекомендуемый образец

                               СОГЛАСИЕ

         на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну

Я,______________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий (проживающая) по адресу:_____________________________________

паспорт серия________N_______выдан______________________________________,

                                             (кем и когда выдан)

          Этот раздел бланка заполняется законным представителем

                           несовершеннолетнего

Я,______________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт серия________N___________выдан__________________________________,

                                               (кем и когда выдан)

являющийся   законным  представителем  (мать, отец, усыновитель,  опекун,

попечитель) несовершеннолетнего:________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 несовершеннолетнего; дата рождения)

даю     согласие     уполномоченным        должностным              лицам

_________________________________________________________________________

               (наименование уголовно-исполнительной инспекции)

на разглашение  сведений, составляющих  врачебную   тайну,  в том числе о

факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии моего здоровья

и иные сведения, полученные при моем медицинском обследовании и  лечении,

в соответствии с требованиями статьи 9  Федерального  закона   от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", части 3 статьи 13  Федерального

закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья  граждан

в Российской Федерации".

     В процессе оказания мне  содействия   в ресоциализации,   социальной

адаптации      и  социальной    реабилитации     я предоставляю     право

_________________________________________________________________________

           (наименование уголовно-исполнительной инспекции)

передавать мои  персональные   сведения, составляющие  врачебную   тайну,

другим должностным лицам в интересах моего обследования и лечения.

     Я ознакомлен (ознакомлена), что:

     1. Согласие на обработку и передачу сведений, составляющих врачебную

тайну, действует с даты подписания  настоящего согласия в течение   всего

срока оказания мне  содействия в   ресоциализации, социальной адаптации и

социальной   реабилитации    в соответствии с индивидуальной   программой

ресоциализации, социальной адаптации и социальной реабилитации.

     2. Согласие на обработку и передачу сведений, составляющих врачебную

тайну,  может  быть   отозвано   на основании   письменного заявления   в

произвольной форме.

     3. После   окончания  оказания мне   содействия в    ресоциализации,

социальной адаптации и социальной реабилитации   данные о состоянии моего

здоровья хранятся в______________________________________________________

                       (наименование уголовно-исполнительной инспекции)

в течение срока хранения документов, предусмотренного   законодательством

Российской Федерации.

     Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с  пунктом 5

части 5 статьи 19 Федерального закона   от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об

основах охраны   здоровья  граждан в   Российской Федерации" может   быть

передана информация   о  состоянии  моего здоровья  или состоянии   лица,

законным представителем которого я являюсь:

________________________________________________________________________.

____________ ____________ _______________________________________________

   (дата)      (подпись)           (фамилия, имя, отчество (при наличии)