Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к Порядку осуществления
социальной и воспитательной работы
с осужденными к наказаниям в виде
принудительных работ или лишения
свободы, оказания им
психологической помощи

Рекомендуемый образец

                                  АНКЕТА

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

2. Дата и место Вашего рождения__________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Место жительства до осуждения_________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства до осуждения (при наличии)

_________________________________________________________________________

5. Являетесь ли Вы гражданином Российской Федерации?    +-+      +-+

                                                     Да | |  Нет | |

                                                        +-+      +-+

(если не являетесь, указать принадлежность к гражданству)________________

6. Дата поступления в исправительное учреждение  (исправительный  центр),

статья, срок наказания, начало срока, конец срока________________________

_________________________________________________________________________

7. Отбывали    ли Вы    ранее наказание    в виде  лишения   свободы  или

принудительных работ?

   +-+      +-+

Да | |  Нет | |

   +-+      +-+

(если да, то укажите, в каком году  и что послужило   причиной и условием

совершения повторного преступления)______________________________________

_________________________________________________________________________

8. Укажите уровень вашего образования (нужное подчеркнуть).

Не имею

Начальное общее (до 4 классов)

Основное общее (5 - 9 классов)

Среднее общее (10 - 11 классов)

Среднее профессиональное образование

Высшее образование

9. Сведения об образовании:

Образовательное учреждение	Год окончания	Специальность (профессия, квалификация)

                                            +-+       +-+        +-+

10. Укажите свое семейное положение: холост | | женат | | вдовец | |

                                            +-+       +-+        +-+

         +-+

разведен | | состою   в  отношениях,    незарегистрированных   в  органах

         +-+

                                    +-+

записи актов гражданского состояния | |

                                    +-+

                       +-+      +-+

11. Наличие детей. Нет | | Есть | |

                       +-+      +-+

                      +-+                         +-----------------+

В том числе до 16 лет | | (указать даты рождения) |                 |

                      +-+                         +-----------------+

+------------+   +-------------+   +-------------+

|            |   |             |   |             |

+------------+   +-------------+   +-------------+

Единственный родитель ребенка в возрасте до 14 лет и не лишен

                  +-+                         +--------+ +----------+

родительских прав | | (указать даты рождения) |        | |          |

                  +-+                         +--------+ +----------+

              +-+                         +------------+ +------------+

Дети-инвалиды | | (указать даты рождения) |            | |            |

              +-+                         +------------+ +------------+

Место жительства детей___________________________________________________

                                     (адрес, с кем проживает)

12. Поддерживаете ли Вы социально полезные связи с родственниками,  иными

лицами? Если да, укажите   фамилию, имя,   отчество  (при наличии), место

жительства родственников, иных лиц.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Намерены ли Вы поддерживать связь с родственниками, иными

                                                    +-+     +-+

лицами, указанными в пункте 12 настоящей анкеты? Да | | Нет | |

                                                    +-+     +-+

14. Наличие   паспорта   (иного  документа,   удостоверяющего   личность)

(при отсутствии документа указать его предполагаемое местонахождение)

_________________________________________________________________________

15. Данные о трудовой деятельности:

Место работы до осуждения	Период работы	Должность

16. Опыт работы на транспортных средствах, промышленном оборудовании_____

_________________________________________________________________________

17. Наличие свидетельства обязательного пенсионного страхования

(при отсутствии документа указать его предполагаемое местонахождение)

_________________________________________________________________________

18. Наличие полиса обязательного медицинского страхования

(при отсутствии документа указать его предполагаемое местонахождение)

_________________________________________________________________________

19. Укажите, являетесь ли Вы (нужное подчеркнуть):

инвалидом   (укажите   группу, дата   очередного переосвидетельствования,

оформлены ли выплаты)____________________________________________________

пенсионером (вид выплачиваемой пенсии; адрес,  по которому  выплачивалась

пенсия)__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

участником боевых действий, вооруженных конфликтов (оформлены ли выплаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ветераном труда (оформлены ли выплаты)___________________________________

воспитанником    детского    дома,    школы-интерната    (информация    о

местонахождении социального   учреждения, указать   имеется ли право   на

получение жилого помещения либо реализовали   право на получение   жилого

помещения до 23 лет)_____________________________________________________

лицом без постоянного места жительства___________________________________

20. Награждены ли нагрудным знаком "Почетный донор России" (оформлены  ли

выплаты)________________________________________________________________.

21. Подвергались   ли  воздействию    радиации    вследствие аварии    на

Чернобыльской атомной электростанции, либо принимали участие в ликвидации

последствий указанной аварии (оформлены ли выплаты)

_________________________________________________________________________

22. Имеете ли право на  получение   социальных пособий,   компенсационных

выплат по другим основаниям (указать их,   оформлены ли выплаты,   регион

получения)_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Имеете ли хронические заболевания____________________________________

24. Вы являетесь верующим человеком  (постоянно исполняющим   религиозные

            +-+     +-+

обряды)? Да | | Нет | |

            +-+     +-+

                             +-+        +-+          +-+          +-+

Вероисповедание: православие | |, ислам | |, буддизм | |, иудаизм | |,

                             +-+        +-+          +-+          +-+

           +-+                +-+

католицизм | |, протестантизм | | другое (указать)_______________________

           +-+                +-+

25. Нуждаетесь ли Вы в настоящее  время в решении каких-либо   социальных

вопросов? (кратко их укажите)____________________________________________

_________________________________________________________________________