Приложение N 1. Заявление о создании искусственного земельного участка на водном объекте, который находится в федеральной собственности и расположен на территории Томской области, или его части, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 1) и 2) части 2 статьи 5 Федерального закона от 19 июля 2011 года N 246-ФЗ "Об искусственных земельных участках, созданных на водных объектах, находящихся в федеральной собственности, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на создание
искусственного земельного участка
на водном объекте, который находится
в федеральной собственности, в случае,
если создается искусственный земельный
участок на водном объекте, который находится
в федеральной собственности и расположен
на территории Томской области,
за исключением случаев, предусмотренных
пунктами 1) и 2) части 2 статьи 5 Федерального
закона от 19 июля 2011 года N 246-ФЗ
"Об искусственных земельных участках,
созданных на водных объектах, находящихся
в федеральной собственности, и о внесении
изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации"

В Департамент природных ресурсов и охраны
окружающей среды Томской области
адрес: г. Томск, пр. Кирова, 14, 634041

от ____________________________________
(наименование или фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии))
адрес: ________________________________,
телефон: ______________________,
факс:_____________________ ,
электронный адрес:
_____________________________

Заявление
о создании искусственного земельного участка на водном объекте, который находится в федеральной собственности и расположен на территории Томской области, или его части, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 1) и 2) части 2 статьи 5 Федерального закона от 19 июля 2011 года N 246-ФЗ "Об искусственных земельных участках, созданных на водных объектах, находящихся в федеральной собственности, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"

__________________________________________________________

(наименование или фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

намерен создать искусственный земельный участок площадью кв. м на следующем водном объекте, находящемся в федеральной собственности , по адресу:

___________________________________________________________

путем намыва или отсыпки донного грунта. Такой искусственно созданный земельный участок будет изолированным от (или: прилегать к) следующих(м) существующих(м) земельных(м) участков(ам) и будет предназначен для _____________________________________________

(обоснование создания и планируемое целевое использование искусственного земельного участка)

Искусственный земельный участок будет создаваться за счет средств

____________________________________________________________

(источники финансирования работ)

На основании вышеизложенного и руководствуясь пунктом 1 статьи 5 Федерального закона от 19 июля 2011 года N 246-ФЗ "Об искусственных земельных участках, созданных на водных объектах, находящихся в федеральной собственности, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", прошу разрешить создание искусственного земельного участка на следующем водном объекте, находящемся в федеральной собственности , по адресу:

__________________________________________________________.

Результат предоставления государственной услуги

____________________________________________________________

(отправить почтовой связью (с указанием адреса) или предоставить лично в руки)

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (либо выписка из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей - для индивидуальных предпринимателей или выписка из единого государственного реестра юридических лиц - для юридических лиц).

2. Проект разрешения на создание искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части.

3. Схема размещения искусственно созданного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части.

4. Обоснование создания искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части.

5. Заключения органов государственной власти, органов местного самоуправления о согласовании проекта разрешения на создание искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части (при наличии).

6. Замечания органов государственной власти, органов местного самоуправления по проекту разрешения на создание искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части (при наличии).

7. Документ о согласовании проекта разрешения на создание искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части по итогам работы согласительной комиссии (при наличии).

Дата, подпись.