Приложение N 1. Справка о размере среднедушевого дохода семьи (одиноко проживающего гражданина) для заключения договора об осуществлении технологического присоединения энергопринимающих устройств к электрическим сетям с сетевой организацией

Приложение N 1
к Положению
о порядке выдачи справки
о размере среднедушевого дохода
семьи (одиноко проживающего
гражданина) для заключения договора
об осуществлении технологического
присоединения энергопринимающих
устройств к электрическим сетям
с сетевой организацией

Форма

Справка
о размере среднедушевого дохода семьи (одиноко проживающего гражданина) для заключения договора об осуществлении технологического присоединения энергопринимающих устройств к электрическим сетям с сетевой организацией

N ______________

"__ " __________ 20__

Выдана ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) в целях заключения договора об осуществлении технологического присоединения энергопринимающих устройств к электрическим сетям с сетевой организацией.

Среднедушевой доход семьи (одиноко проживающего гражданина) на "__" _________ 20 __ г. составляет ________________ рублей _____ копеек

(___________________________________ ).

(прописью)

Величина прожиточного минимума, установленного в Томской области на дату обращения заявителя, составляет ______________ рублей __________ копеек.

Среднедушевой доход семьи (одиноко проживающего гражданина) ниже величины прожиточного минимума, установленного в Томской области.

_________________	__________________	__________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

м.п.