Приложение 2. Заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача гражданами в муниципальную
собственность приватизированных жилых помещений"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

Кому адресован документ: _________________________________________ _________________________________________ (наименование уполномоченного органа местного самоуправления) от _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя) _________________________________________ (сведения об адресе места жительства (пребывания), номере телефона и (или) адресе электронной почты (при наличии))

заявление.

Прошу предоставить муниципальную услугу "Передача гражданами в муниципальную собственность приватизированных жилых помещений" в отношении жилого помещения по адресу: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Заявители:

- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):
дата рождения:
документ, удостоверяющий личность (наименование, серия и номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения):
контактный телефон заявителя:
электронная почта заявителя:
адрес регистрации заявителя:
фактический адрес проживания:
СНИЛС:

- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):
дата рождения:
документ, удостоверяющий личность (наименование, серия и номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения):
контактный телефон заявителя:
электронная почта заявителя:
адрес регистрации заявителя:
фактический адрес проживания:
СНИЛС:

- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):
дата рождения:
документ, удостоверяющий личность (наименование, серия и номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения):
контактный телефон заявителя:
электронная почта заявителя:
адрес регистрации заявителя:
фактический адрес проживания:
СНИЛС:

участник (до 14 лет):

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

номер актовой записи: ___________________, дата: ________________________

место регистрации: ___________________________________________________

участник (старше 14 лет): ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

номер актовой записи: _____________________, дата: _____________________

место регистрации: ___________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование: _______________________________________________________

серия, номер: _______________________, дата выдачи: _____________________

кем выдан: __________________________________________________________

законный представитель участника (до 14 лет) (родитель/опекун/приемный родитель) (нужное подчеркнуть):

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):
дата рождения:
документ, удостоверяющий личность (наименование, серия и номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения):
контактный телефон заявителя:
электронная почта:
адрес регистрации по месту жительства:
СНИЛС:

участник (от 14 до 18 лет):

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):
дата рождения:
документ, удостоверяющий личность (наименование, серия и номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения):
контактный телефон заявителя:
электронная почта заявителя:
адрес регистрации по месту жительства:
СНИЛС:

законный представитель участника (от 14 до 18 лет) (родитель/опекун/приемный родитель) (нужное подчеркнуть):

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):
дата рождения:
документ, удостоверяющий личность (наименование, серия и номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения):
контактный телефон заявителя:
электронная почта заявителя:
адрес регистрации по месту жительства:
СНИЛС:

Все участники приватизации являются дееспособными? (нужное отметить) "Да" / "Нет"

Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Способ получения результата (нужное отметить):

- на бумажном носителе в управлении;

- на бумажном носителе путем направления по почте.

Настоящим подтверждаю свое согласие органу местного самоуправления города Нижневартовска на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем)): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение) персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления муниципальной услуги, о результате предоставления муниципальной услуги, а также использование персональных данных органами государственной власти субъекта Российской Федерации, органами местного самоуправления, подведомственными им организациями.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении муниципальной услуги.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись _____________________ ______________________________________

                                                                  (расшифровка подписи)

Дата _______________

Заявление принято:

____________________________________________________________________

             (должность работника, принявшего заявление)

Подпись _____________________ ______________________________________

                                                                  (расшифровка подписи)

Дата _______________