Приложение N 1. Заявление об оформлении акта выбора трасс инженерных коммуникаций

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление и выдача акта выбора
трасс инженерных коммуникаций"

                                    Начальнику Департамента по вопросам

                                    жилищно-коммунального     хозяйства

                                    Администрации       города     Ялта

                                    Республики Крым

                                    от ФИО

                                    почт, адрес:

                                    конт. тел.

                                  Заявление

     Прошу оформить акт выбора трасс инженерных коммуникаций:

_________________________________________________________________________

                     (наименование линейного объекта)

_________________________________________ до земельного участка (объекта)

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- Письменное согласие на обработку персональных данных;

-  Документ,  удостоверяющий  личность   или   документ,   подтверждающий

полномочия представителя заявителя;

- Правоустанавливающий документ на земельный участок;

- Технические условия на подключение к инженерным коммуникациям;

-  Проектные  предложения   по   трассам   инженерных     коммуникаций на

топографическом  материале  М  1:500  с  обязательным    указанием: места

подключения  ресурсоснабжающей  организации  и   места     подключения на

земельном  участке,  смежных  земельных  участков  по  границам   которых

проходит трасса инженерных коммуникаций, магистральные сети  коммуникаций

(при наличии), сооружений (дорог, элементов благоустройства), сведений по

ограничениям  (при  наличии),  с  указанием  в   штампе     организации и

исполнителей, выполнивших проектные  предложения  по  трассам  инженерных

коммуникаций с подписью и печатью организации;

- Фотографии места, где планируется прокладка инженерных  коммуникаций  в

количестве 3-10 шт.

Решение  об  утверждении  Проектных  предложений  по  трассам  инженерных

коммуникаций прошу предоставить (нужное отметить):

     на  бумажном  носителе  (путем   направления   на     почтовый адрес

заявителя);

     путем выдачи документации лично.

Для физических лиц

                                          подпись                ФИО

Для юридических лиц

Должность                                   подпись              ФИО