Приложение. Заявление о назначении ежегодных денежных средств на ребенка, посещающего занятия в физкультурно-спортивном сооружении

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
"Выплата многодетным семьям ежегодных денежных
средств на каждого ребенка, посещающего занятия
в физкультурно-спортивном сооружении"

                                    В ___________________________________

                                      (наименование учреждения социальной

                                          поддержки населения области)

                                  Заявление

             о назначении ежегодных денежных средств на ребенка,

           посещающего занятия в физкультурно-спортивном сооружении

                              Основные сведения

                             Сведения о заявителе

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Гражданство
СНИЛС (необязательно)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)
Номер телефона
Адрес электронной почты
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Сведения об удостоверении многодетной семьи (необязательно) (серия, N, наименование учреждения, выдавшего удостоверение)

     Прошу назначить ежегодные денежные средства на ребенка,  посещающего

занятия в физкультурно-спортивном сооружении", за ______ год:

NN п/п	Ф.И.О. ребенка (детей), на которого (которых) запрашиваются денежные средства
1.
2.
3.

                         Дополнительные сведения(1)

                           1. Сведения о заявителе

Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова))
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака 2 (номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) 3(номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Получал стипендию 4 и иные денежные выплаты по месту обучения	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (наименование образовательной организации, ее адрес)
Зарегистрирован в качестве плательщика налога "Налог на профессиональный доход" 3	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (сумма дохода за расчетный период)
Являлся военнослужащими, сотрудником войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации 3	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (ИНН работодателя (налогового агента)
Являлся сотрудником учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации 3	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (наименование учреждения, органа, его юридический адрес)
Проходит обучение в военной профессиональной образовательной организации или военной образовательной организации высшего образования до заключения контракта о прохождении военной службы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (наименование образовательной организации, ее юридический адрес)
Проходит военную службу по призыву	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (номер воинской части, в которой проходит службу по призыву)

                       2. Сведения о супруге заявителя

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Гражданство
СНИЛС (необязательно)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Получал стипендию и иные денежные выплаты по месту обучения 3	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (наименование образовательной организации, ее адрес)
Зарегистрирован в качестве плательщика налога "Налог на профессиональный доход" 3	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (сумма дохода за расчетный период)
Являлся военнослужащими, сотрудником войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации 3	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (ИНН работодателя (налогового агента)
Являлся сотрудником учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации 3	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (наименование учреждения, органа, его юридический адрес)
Проходит обучение в военной профессиональной образовательной организации или военной образовательной организации высшего образования до заключения контракта о прохождении военной службы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (наименование образовательной организации, ее юридический адрес)

Проходит военную службу по призыву	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (номер воинской части, в которой проходит службу по призыву)
Находится на полном государственном обеспечении	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (наименование учреждения нахождения на полном государственном обеспечении, его адрес)
Отбывает наказание в местах лишения свободы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (наименование учреждения отбывания наказания, субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)
В отношении супруга применена мера пресечения в виде заключения под стражу	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (наименование места содержания под стражей субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)

            3. Сведения о детях (заполняется на несовершеннолетних

             детей и совершеннолетних детей в возрасте до 23 лет,

                  обучающихся в образовательной организации

                           по очной форме обучения)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Гражданство
СНИЛС (необязательно)
Реквизиты записи акта о рождении (номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Ребенок в возрасте до 18 лет обучается в общеобразовательной организации	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (наименование образовательной организации, ее адрес)
Ребенок посещает занятия в физкультурно-спортивном сооружении	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (наименование физкультурно-спортивного сооружения, его адрес)
Ребенок находится на полном государственном обеспечении	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (наименование учреждения нахождения на полном государственном обеспечении, его адрес)
Ребенок в возрасте от 18 до 23 лет обучается в образовательной организации по очной форме обучения	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (наименование образовательной организации, ее адрес)
Получал стипендию и иные денежные выплаты по месту обучения 3	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (наименование образовательной организации, ее адрес)
Проходит обучение в военной профессиональной образовательной организации или военной образовательной организации высшего образования до заключения контракта о прохождении военной службы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (наименование образовательной организации, ее юридический адрес)
Проходит военную службу по призыву	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (номер воинской части, в которой проходит службу по призыву)
Отбывает наказание в местах лишения свободы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (наименование учреждения отбывания наказания, субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________ (наименование места содержания под стражей субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)

     Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения  способа

доставки денежных средств

+-+ Через кредитную организацию:

+-+ наименование кредитной организации __________________________________

    БИК кредитной организации ___________________________________________

    номер счета _________________________________________________________

+-+ Через почтовое отделение:

+-+ адрес получателя ____________________________________________________

    номер почтового отделения ___________________________________________

Дата "__" _____________ 20___ года                Подпись _______________

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя(5) ________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _______________ 20__ года N ________.

Документ, удостоверяющий личность _______________ (вид документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Заявление зарегистрировано: "___" ___________ 202__ года N ______________

                                (дата регистрации)        (N регистрации)

___________________          ____________________________________________

    (подпись)                 (фамилия, инициалы, должность специалиста,

                                          принявшего заявление)

------------------------------

¹ В случае одновременного обращения за назначением ежегодных денежных средств на ребенка, посещающего занятия в физкультурно-спортивном сооружении, и ежегодных денежных средств на приобретение комплекта школьной одежды, спортивной одежды и обуви на каждого ребенка, обучающегося в образовательной организации, заполнение дополнительных сведений в данном заявлении не обязательно.

² Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)". Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведен (разведена)".

³ Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".

⁴ Данные указываются за расчетный период (12 месяцев, предшествующих одному месяцу перед месяцем подачи заявления)

⁵ Заполняется в случае обращения представителя заявителя