Приложение 2. Акт оценки состояния объектов, которые могут быть отнесены к защитным сооружениям гражданской обороны на территории

Приложение 2

УТВЕРЖДАЮ:
Губернатор
Запорожской области
_______________ Е.В. Балицкий
30.11.2023 г. N 139-р

                                   Акт

    оценки состояния объектов, которые могут быть отнесены к защитным

              сооружениям гражданской обороны на территории

 ______________________________________________________________________

                   (инв. N до 2022 года - _________)

___________________                          "__" ___________ 20_ г.

Комиссия в составе: председателя ________________ _____________________

                                 (фамилия, и., о.)     (должность)

                 членов комиссии ________________ _____________________

                                 (фамилия, и., о.)     (должность)

                                 ________________ _____________________

                                 (фамилия, и., о.)     (должность)

                                 ________________ _____________________

                                 (фамилия, и., о.)     (должность)

проверила содержание и использование объекта, который может быть  отнесен

к защитным сооружениям гражданской обороны, расположенного по адресу:

_______________________________________________________________________

инв. N до 2022 г. __________ и установила: объект принят в эксплуатацию в

_____________ году и находится на балансе

_______________________________________________________________________

Объект передан в аренду по договору N _____ от __________ и используется

для ___________________________________________________________________.

     1.  Наличие  необходимой  документации,  лица,     ответственного за

содержание защитного сооружения и группы (звена) по обслуживанию ЗС ГО: _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Состояние системы вентиляции: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Состояние системы энергоснабжения: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Состояние системы водоснабжения: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Состояние системы канализации: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Общее состояние объекта (конструкции, протечки, герметичность):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Замечания по состоянию: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Выводы комиссии: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Предложения комиссии: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии: ___________________ ______________________________

                            (подпись)            (фамилия, и., о.)

       Члены комиссии: ___________________ ______________________________

                            (подпись)            (фамилия, и., о.)

                       ___________________ ______________________________

                            (подпись)            (фамилия, и., о.)

                       ___________________ ______________________________

                            (подпись)            (фамилия, и., о.)

С актом ознакомлен: ______________ _____________ ________________________

                      (должность)     (подпись)   (фамилия, п., о.)

Копию акта получил: ______________ _____________ ________________________

                      (должность)     (подпись)    (фамилия, и., о.)