Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Псковской области
от 28.11.2023 N 463

"Приложение
к Положению о порядке предоставления субсидий
отдельным категориям граждан на покупку
и установку газоиспользующего оборудования
и проведения работ внутри границ их земельных
участков в рамках реализации мероприятий
по осуществлению подключения (технологического
присоединения) газоиспользующего оборудования
и объектов капитального строительства
к газораспределительным сетям при догазификации
в Псковской области

                  В _____________________________________________________

                     (наименование территориального отдела г. Пскова или

                  г. Великие Луки Комитета по социальной защите Псковской

                    области либо уполномоченного Комитетом по социальной

                             защите Псковской области учреждения)

                  от ____________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                  проживающего по адресу: ______________________________,

                  _______________________________________________________

                     (наименование документа, удостоверяющего личность

                               гражданина Российской Федерации)

                  серия _____________________ N _________________________

                  выдан ________________________________________________,

                                   (дата выдачи, кем выдан)

                  Код подразделения _____________________________________

                  ________________________________________ года рождения,

                  СНИЛС ________________________________________________,

                  телефон ______________________________________________,

                  адрес электронной почты _______________________________

                                                   (при наличии)

                                 Заявление

                         о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить субсидию на покупку и установку газоиспользующего

оборудования   и   проведение работ внутри   границ земельного  участка и

домовладения, расположенных по адресу:

________________________________________________________________________,

в   рамках   реализации    мероприятий   по   осуществлению   подключения

(технологического    присоединения)    на    основании     договора    от

"_____" ___________________ 20_____ г.   N __________,   заключенного   с

______________________________________________________ (далее - договор).

     Я являюсь __________________________________________________________,

                                 (указать категорию)

________________________ серия ____________ дата выдачи ________________.

(наименование документа,

подтверждающего категорию)

     В соответствии с настоящим заявлением я:

     подтверждаю достоверность представленных мною сведений;

     даю согласие на проведение в отношении меня проверочных  мероприятий

в связи с обращением за предоставлением субсидии и на  обработку  в  этих

целях моих персональных данных;

     обязуюсь использовать средства субсидии в целях и в  соответствии  с

порядком внесения платы, установленным пунктом 13 типовой формы  договора

о   подключении   (технологическом    присоединении)    газоиспользующего

оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации  (приложение

N 8   к    Правилам    подключения    (технологического    присоединения)

газоиспользующего оборудования и объектов  капитального   строительства к

сетям газораспределения и о признании утратившими  силу  некоторых  актов

Правительства   Российской   Федерации,    утвержденным    постановлением

Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 г. N 1547), или  в

соответствии с иным  порядком  внесения  платы,  установленным  сторонами

договора;

     обязуюсь не позднее следующего дня сообщать

в _______________________________________________________________________

  (указать наименование территориального отдела г. Пскова или г. Великие

       Луки Комитета по социальной защите Псковской области либо

   уполномоченного Комитетом по социальной защите Псковской области

                              учреждения)

     о любом изменении   обстоятельств,  с которыми связано  мое право на

предоставление субсидии, до принятия им решения по настоящему заявлению.

     Подтверждаю, что ознакомлен  с условиями  и порядком  предоставления

субсидии, а также с обязанностью осуществить возврат полученных в связи с

ее предоставлением денежных средств при наличии следующих оснований:

     отсутствие  права  на  предоставление  субсидии  на  момент   подачи

настоящего заявления;

     утрата права на предоставление субсидии в период  с  момента  подачи

настоящего  заявления  до  принятия  решения  о  признании    права на ее

предоставление территориальным  отделом  г. Пскова  или  г. Великие  Луки

Комитета по  социальной  защите  Псковской  области  либо  уполномоченным

Комитетом по социальной защите Псковской области учреждением;

     нецелевое расходование средств субсидии;

     представление  недостоверных  сведений  и  документов   при   подаче

настоящего заявления.

     Я уведомлен о том, что:

     в  случае  выявления  основания  для  возврата  субсидии   указанные

денежные средства подлежат возврату мной в  бюджет  Псковской   области в

течение  семи  дней  со   дня   получения   соответствующего   требования

территориального  отдела  г. Пскова  или  г. Великие  Луки    Комитета по

социальной защите Псковской области  либо  уполномоченного   Комитетом по

социальной защите Псковской области учреждения;

     при невыполнении требования территориального  отдела  г. Пскова  или

г. Великие Луки Комитета по  социальной  защите  Псковской  области  либо

уполномоченного  Комитетом  по  социальной   защите   Псковской   области

учреждения о  возврате  денежных  средств  в  указанный  срок   они будут

взысканы в судебном порядке.

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

"___" ____________ 20___ г. _______________________ _____________________

                                   (подпись)        (расшифровка подписи)

Заявление и документы согласно перечню приняты

"___" ____________ 20___ г. _____________________________________________

                       (должность лица, принявшего заявление и документы)

_________________________________ ______________________________________."

             (подпись)                      (расшифровка подписи)