Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
из областного бюджета организациям,
получившим финансирование в форме
займа по программам федерального
государственного автономного учреждения
"Российский фонд технологического развития"
и автономного учреждения "Региональный
фонд развития промышленности Воронежской
области", на возмещение части затрат
за предоставление банковской гарантии
для обеспечения исполнения
обязательств по договору займа

На бланке участника отбора             Министерство промышленности и

                                       транспорта Воронежской области

   (при наличии)

N __________ от ______________

                                Заявка

                          на участие в отборе

       __________________________________________________________________

                 (наименование участника отбора)

     В соответствии с  Порядком  предоставления  субсидий  из  областного

бюджета  организациям,  получившим  финансирование  в  форме     займа по

программам   федерального   государственного    автономного    учреждения

"Российский фонд  технологического  развития"  и  автономного  учреждения

"Региональный  фонд  развития  промышленности  Воронежской   области", на

возмещение  части  затрат  за  предоставление  банковской    гарантии для

обеспечения  исполнения  обязательств  по  договору  займа,  утвержденным

постановлением Правительства Воронежской области  от ____________ N _____

(далее - Порядок), _____________________________________________ (далее -

организация)

_________________________________________________________________________

                (полное наименование организации)

     в лице _________________________________, действующего на  основании

_________________________, направляет документы для рассмотрения  вопроса

о           предоставлении           субсидии           в           сумме

_________________________________________________________________________

                         (цифрами)

(_______________________________________________________________________)

                        (прописью)

     рублей на возмещение  части  затрат,  уплаченных  за  период  "____"

______________ 20__ года - "____" _______________ 20__ года, по  договору

(соглашению) о  предоставлении  банковской  гарантии  от   ____________ N

_____________ в рамках реализации инвестиционного проекта (заявки):

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     (наименование инвестиционного проекта/заявки)

     Прошу предоставить субсидию по следующим реквизитам:

     1. ИНН _____________________________________________________________

     2. Наименование банка ______________________________________________

     3. Р/с _____________________________________________________________

     4. БИК _____________________________________________________________

     5. Индекс __________________________________________________________

     6. Адрес ___________________________________________________________

     7. Ф.И.О. (полностью) исполнителя __________________________________

     8. Контактный телефон ______________________________________________

     Способ  получения  уведомления  о  принятом  решении,  о  заключении

дополнительного соглашения:

     -    на     адрес     электронной     почты     (почтовый     адрес)

_________________________________________________________________________

Подтверждаю,  что  на  дату   подачи   заявки   на       участие в отборе

_________________________________________________________________________

                     (наименование участника отбора)

соответствует требованиям, установленным пунктами 5, 10 Порядка.

Подтверждаю, что у ______________________________________________________

                     (наименование участника отбора)

на  дату  подачи  заявки  отсутствует   просроченная     задолженность по

заработной плате перед работниками.

Даю       согласие       на                     осуществление в отношении

_________________________________________________________________________

                     (наименование участника отбора)

министерством промышленности и транспорта  Воронежской  области  проверки

соблюдения  получателем  субсидии  порядка   и   условий   предоставления

субсидий, в том  числе  в  части  достижения  результатов  предоставления

субсидии, а также проверки органами государственного финансового контроля

в соответствии со статьями 268.1 и  269.2 Бюджетного  кодекса  Российской

Федерации.

Настоящим подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в  представленных

документах или их копиях, является достоверной.

Даю       согласие       на                     публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"      информации об

участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной  информации

об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

                         Опись документов

Наименование документа	Количество документов	Количество листов
Итого

Руководитель

участника отбора     ____________________________________________________

                       (подпись)                (расшифровка подписи)

Дата ________________                                      МП

                                                    (при ее наличии)