Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий Добровольческим
(волонтёрским) и некоммерческим
организациям на реализацию
социокультурных проектов в
муниципальном образовании
город Ноябрьск

                                 СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. полностью)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

паспорт серии _________ номер _______ выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

с целью  обеспечения  участия в  конкурсе  на  предоставление  субсидий в

целях, на условиях и в порядке,  предусмотренных Порядком  предоставления

грантов в форме субсидий добровольческим (волонтёрским) и  некоммерческим

организациям  на  реализацию  социокультурных  проектов  в  муниципальном

образовании город  Ноябрьск,  утвержденным  постановлением  Администрации

города  Ноябрьска  от _______________ N _________, (далее - Порядок)  даю

согласие на  обработку  своих  персональных  данных  управлению  культуры

Администрации города  Ноябрьска,  зарегистрированному  по адресу: 629801,

Ямало-Ненецкий   автономный  округ,  г. Ноябрьск,  ул. Высоцкого,  д. 7б,

конкурсной   комиссии,  в  том  числе   любое   действие  (операцию)  или

совокупность  действий (операций),  совершаемых с  использованием средств

автоматизации  или  без  использования   таких  средств  с  персональными

данными, включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление,  изменение),  извлечение,  использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение моих персональных данных, включающих: фамилию, имя,

отчество; дату рождения, место рождения; адрес места жительства; телефон;

семейное,  социальное,  имущественное  положение;  сведения о  профессии,

образовании;

иные дополнительные сведения, переданные мною  лично в рамках  проведения

конкурса в соответствии с Порядком.

Согласие вступает в силу с момента его  подписания и  действует бессрочно

до момента отзыва. Согласие  может быть  отозвано  мною в любое  время на

основании моего письменного заявления.

_____________________                     _______________________________

      (подпись)                               (расшифровка подписи)

"_____" ____________ 20 г.