Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе на предоставление гранта в форме субсидии добровольческим (волонтёрским) и некоммерческим организациям на реализацию социокультурных проектов в муниципальном образовании город Ноябрьск

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий Добровольческим
(волонтёрским) и некоммерческим
организациям на реализацию
социокультурных проектов в
муниципальном образовании
город Ноябрьск

              (форма, заполняется на бланке организации)

                                          Начальнику управления культуры

                                          Администрации города Ноябрьска

                                          _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              на участие в конкурсе на предоставление гранта

             в форме субсидии добровольческим (волонтёрским)

                     и некоммерческим организациям

                на реализацию социокультурных проектов

               в муниципальном образовании город Ноябрьск

Сведения о соискателе
Полное наименование организации
Юридический и почтовый адрес
Телефон
Адрес электронной почты
Основной регистрационный государственный номер (ОГРН) соискателя, дата государственной регистрации
ИНН/КПП
Регистрационный номер в соответствующем Отделении Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
Основной код ОКАТО (Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления)
Банковские реквизиты соискателя
Наименование и местонахождение банка
Расчетный счет соискателя
Корреспондентский счет банка
ИНН/КПП банка
БИК банка
Данные о руководителе соискателя
Фамилия, имя, отчество
Год рождения
Гражданство
Контактный телефон и адрес
Уровень образования (когда и какую образовательную организацию окончил)
Стаж работы в некоммерческих организациях
Иные важные моменты биографии, общественная деятельность
Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера соискателя (при наличии), контактный телефон
Информация о социокультурном проекте
Наименование социокультурного проекта
Приоритетное направление социокультурного проекта
Полная стоимость социокультурного проекта
Софинансирование и (или) иные вложения со стороны партнеров (если таковые имеются)
Размер запрашиваемой субсидии
Описание проблемы, на решение которой направлен социокультурный проект
Период реализации социокультурного проекта (даты начала и окончания реализации проекта)
Место реализации
Планируемые характеристики (показатели, необходимые для достижения результатов предоставления субсидии)
Информация о видах деятельности, осуществляемых организацией

                                 ОПИСЬ

                документов, входящих в состав заявки

               на участие в конкурсе на предоставление

       гранта в форме субсидии добровольческим (волонтёрским)

                     и некоммерческим организациям

                на реализацию социокультурных проектов

              в муниципальном образовании город Ноябрьск

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Номер страницы
1	2	3	4

     Достоверность  сведений  и документов,  входящих в  состав заявки на

участие  в  конкурсе   на   предоставление   гранта   в  форме   субсидии

добровольческим   (волонтёрским)   и   некоммерческим   организациям   на

реализацию социокультурных  проектов в  муниципальном  образовании  город

Ноябрьск, подтверждаю.

     С  условиями  Порядка   предоставления  грантов   в  форме  субсидии

добровольческим   (волонтёрским)   и   некоммерческим   организациям   на

реализацию социокультурных  проектов в  муниципальном  образовании  город

Ноябрьск, утвержденного  постановлением  Администрации  города  Ноябрьска

от ____________________________, (далее - Порядок) ознакомлен.

     Настоящим удостоверяю, что организация _____________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование организации)

соответствует требованиям, указанным в пункте 2.4 Порядка.

     В случаях,  предусмотренных  Порядком, обязуюсь  вернуть  полученные

денежные средства в течение 10 (десяти) рабочих дней с  момента получения

уведомления о возврате в бюджет города Ноябрьска.

     Даю свое согласие на проверку и обработку  данных, указанных  мной в

заявлении,  в   том  числе   согласие   на   публикацию   (размещение)  в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет  информации  обо мне как

заявителе,  о  подаваемой  мной  заявке,   иной   информации  обо  мне  и

организации _____________________________________________________________

                              (наименование организации)

связанной с конкурсом.

     В случае  получения  субсидии выражаю свое согласие на осуществление

уполномоченным   органом   проверок   соблюдения   условий    и   порядка

предоставления  субсидии, в  том числе  в  части  достижения  результатов

предоставления субсидии, а также на осуществление  органом муниципального

финансового контроля  проверок в  соответствии со  статьями 268.1 и 269.2

Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Руководитель          ______________  ____________   ____________________

соискателя              (должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)

(уполномоченное лицо)

"____" _________ 20 г.

МП