Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в государственной собственности или в собственности Нижнеомского муниципального района Омской области, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, находящихся
в государственной собственности или
в собственности Нижнеомского муниципального
района Омской области, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                              В Администрацию Нижнеомского

                              муниципального района Омской области

                              646620 , Омская область, Нижнеомский район,

                              с. Нижняя Омка, ул. Ленина, д. 58

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче разрешения на использование земель или земельного

         участка, находящихся в государственной собственности или

         в собственности Нижнеомского муниципального района Омской

               области, без предоставления земельных участков

               и установления сервитута, публичного сервитута

Сведения о заявителе:

Физическое лицо:
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель физического лица: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Юридическое лицо:
Наименование
Место нахождения
Организационно-правовая форма
ОГРН
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель юридического лица: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка    с   кадастровым  номером  ___________________________________,

государственная  собственность  на  который  не  разграничена (земельного

участка,   находящегося  в   собственности   Нижнеомского  муниципального

района)  -  (нужное подчеркнуть), без предоставления земельного участка и

установления сервитута для

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается  цель использования земельного участка в соответствии  с

п. 1    ст. 39.34   Земельного  кодекса  Российской  Федерации  или  виды

объектов,  планируемых  к  размещению,  в  соответствии  с Перечнем видов

объектов,    размещение   которых  может  осуществляться  на  землях  или

земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности,  без  предоставления  земельных  участков  и  установления

сервитутов,    утвержденным    постановлением   Правительства  Российской

Федерации    от  03.12.2014  N 1300,  (далее  соответственно  -  объекты,

Перечень) на срок ______________________________________________________.

     Даю согласие:

     1.   на  приведение  земель  или  земельного  участка  в  состояние,

пригодное    для    их    использования   в  соответствии  с  разрешенным

использованием,  выполнение  необходимых  работ  по  их  рекультивации, в

случае   если  размещение  объектов  привело  к  порче  либо  уничтожению

плодородного слоя почвы в границах земель или земельного участка;

     2.  на  осуществление  сноса или демонтажа объектов, если их наличие

приводит  к невозможности использования земельного участка в соответствии

с  его  разрешенным использованием, за исключением случаев, установленных

федеральным законодательством;

     3.    на    обработку   своих  персональных  данных,  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение