Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в государственной собственности или в собственности Нижнеомского муниципального района Омской области, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, находящихся
в государственной собственности или
в собственности Нижнеомского муниципального
района Омской области, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                              В Администрацию Нижнеомского

                              муниципального района Омской области

                              646620 , Омская область, Нижнеомский район,

                              с. Нижняя Омка, ул. Ленина, д. 58

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче разрешения на использование земель или земельного

         участка, находящихся в государственной собственности или

         в собственности Нижнеомского муниципального района Омской

               области, без предоставления земельных участков

               и установления сервитута, публичного сервитута

Сведения о заявителе:

Физическое лицо:
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель физического лица: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Юридическое лицо:
Наименование
Место нахождения
Организационно-правовая форма
ОГРН
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель юридического лица: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка    с   кадастровым  номером  ___________________________________,

государственная  собственность  на  который  не  разграничена (земельного

участка,   находящегося  в   собственности   Нижнеомского  муниципального

района)  -  (нужное подчеркнуть), без предоставления земельного участка и

установления сервитута для

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается  цель использования земельного участка в соответствии  с

п. 1    ст. 39.34   Земельного  кодекса  Российской  Федерации  или  виды

объектов,  планируемых  к  размещению,  в  соответствии  с Перечнем видов

объектов,    размещение   которых  может  осуществляться  на  землях  или

земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности,  без  предоставления  земельных  участков  и  установления

сервитутов,    утвержденным    постановлением   Правительства  Российской

Федерации    от  03.12.2014  N 1300,  (далее  соответственно  -  объекты,

Перечень) на срок ______________________________________________________.

     Даю согласие:

     1.   на  приведение  земель  или  земельного  участка  в  состояние,

пригодное    для    их    использования   в  соответствии  с  разрешенным

использованием,  выполнение  необходимых  работ  по  их  рекультивации, в

случае   если  размещение  объектов  привело  к  порче  либо  уничтожению

плодородного слоя почвы в границах земель или земельного участка;

     2.  на  осуществление  сноса или демонтажа объектов, если их наличие

приводит  к невозможности использования земельного участка в соответствии

с  его  разрешенным использованием, за исключением случаев, установленных

федеральным законодательством;

     3.    на    обработку   своих  персональных  данных,  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных (для физических лиц).

     Результат    рассмотрения  заявления  прошу  предоставить  следующим

способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Администрацию Нижнеомского муниципального района Омской области
	в виде бумажного документа, направленного Администрацией Нижнеомского муниципального района Омской области посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного Администрацией Нижнеомского муниципального района Омской области посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Дополнительно    результат  рассмотрения  заявления  (разрешение  на

использование  земельного  участка)  в  виде  бумажного  документа  прошу

предоставить следующим способом (нужное отметить):

	посредством личного обращения в Администрацию Нижнеомского муниципального района Омской области
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

Приложение: на ______ л.

Заявитель: _____________________________________________ ________________

            (Ф.И.О. гражданина или Ф.И.О. руководителя   (дата, подпись)

                    юридического лица или иного

                       уполномоченного лица)

Приложения:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________.

"___" _____________ _____ г. _________________/ _________________________

                                        (Ф.И.О. подпись)