Приложение N 3. Отчет о проведении специальной оценки условий труда

Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 21 ноября 2023 г. N 817н

Форма

           Отчет о проведении специальной оценки условий труда

  Титульный лист отчета о проведении специальной оценки условий труда

                                                     УТВЕРЖДАЮ

                                             Председатель комиссии

                                        по проведению специальной оценки

                                                  условий труда

                                        _________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

                                             "____"_____________ ____Г.

                                   ОТЧЕТ

             о проведении специальной оценки условий труда

               (идентификационный N _____________________)

           в____________________________________________________

                   (полное наименование работодателя)

_________________________________________________________________________

  (адрес в пределах места нахождения работодателя и адрес осуществления

                            деятельности работодателя)

_________________________________________________________________________

                              (ИНН работодателя)

_________________________________________________________________________

                               (КПП работодателя)

_________________________________________________________________________

                              (ОГРН работодателя)

_________________________________________________________________________

            (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)

Члены комиссии по

проведению специальной

оценки условий труда:     ___________ _______________________ ___________

                           (подпись)    (фамилия, имя,           (дата)

                                       отчество (при наличии)

                          ___________ _______________________ ___________

                           (подпись)    (фамилия, имя,           (дата)

                                       отчество (при наличии)

                          ___________ _______________________ ___________

                           (подпись)    (фамилия, имя,           (дата)

                                       отчество (при наличии)