Приложение 4. Форма заявления о выдаче дубликата договора на передачу квартир в собственность граждан

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Передача жилых помещений

в собственность граждан (приватизация)

на территории Валуйского городского округа"

Форма

                                 ________________________________________

                                 (наименование органа, предоставляющего

                                 муниципальную услугу

                                 Сведения о заявителе:

                                 ________________________________________

                                 (Ф.И.О. физического лица, дата рождения)

                                 Документ, удостоверяющий личность

                                 ________________________ (вид документа)

                                 _________________________ (серия, номер)

                                 ________________________________________

                                 (адрес регистрации по месту жительства

                                 Контактная информация

                                 Тел. ___________________________________

                                 эл. почта ______________________________

                             Форма заявления

     Прошу  выдать  дубликат договора на передачу квартир в собственность

граждан от ______________________ по адресу:_____________________________

на имя __________________________________________________________________

     так    как  подлинник:  утерян,  испорчен,  документ  необходим  для

вступления в наследство (необходимое подчеркнуть)

     На  основании  закона Российской Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О    персональных   данных"  даю  согласие  __________________  (указать

наименование  органа  предоставляющего муниципальную услугу) на обработку

и использование моих персональных данных.

     Я  согласен (-на), что мои персональные данные будут дорабатываться,

храниться,  комплектоваться,  учитываться,  использоваться,  в  том числе

передаваться  третьим лицам (территориальным органами федеральных органов

исполнительной    власти,    органа  исполнительной  власти  Белгородской

области,  органами  местного самоуправления и другим организациями) как с

применением  средств автоматизации, так и без их применения на условиях и

в порядке, определенных положениями действующего законодательства.

_______________________________         ________________________________

            (подпись)                          (расшифровка подписи)

Дата ____________________________