Приложение 5. Заявление об исключении семьи из списков молодых семей-участников мероприятия

Приложение N 5
к административному регламенту

                                В Администрацию _________________________

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                          код подразделения, дата выдачи)

                                             проживающей (его) по адресу:

                                _________________________________________

                                телефон: ________________________________

                                 Заявление *

     Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг___________________________________________ дата рожд._____________

паспорт: серия _________ N ______________, выданный _____________________

код подразделения _____________ дата ____________, проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

Супруга __________________________________________ дата рожд.____________

паспорт: серия _________ N _____________, выданный ______________________

код подразделения ___________________ дата ______________, проживающий по

адресу: _________________________________________________________________

Дети: 1. ________________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о)______________________________ код подразделения _______________

дата выдачи_____________, проживает по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

Дети: 2. ________________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о)______________________________ код подразделения _______________

дата выдачи_____________, проживает по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

Дети: 3. ________________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о)______________________________ код подразделения _______________

дата выдачи_____________, проживает по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

Дети: 4. ________________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о)______________________________ код подразделения _______________

дата выдачи_____________, проживает по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

из списков молодых семей-участников мероприятия ___________ года, в связи

с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

1) ________________________________________ ____________ _______________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата)

2) ________________________________________ ____________ _______________.

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги __________________________

_____________________________

     * - рекомендуемая форма