Приложение 3. Заявка на проведение телемедицинской консультации

Приложение 3
к Порядку проведения плановых
телемедицинских консультаций
в краевых медицинских организациях

Заявка
на проведение телемедицинской консультации

1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента
2.	Дата рождения пациента
3.	Анамнез заболевания пациента
4.	Анамнез жизни пациента
5.	Перенесенные и хронические заболевания
6.	Данные физикального обследования (антропометрические данные, температура, пульс, частота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация крови, другое)
7.	Диагноз основной
8.	Диагноз сопутствующий, осложнения
9.	Результаты лабораторных исследований пациента с указанием даты проведения исследований
10.	Результаты инструментальных исследований пациента с указанием даты проведения исследований
11.	Данные консультаций пациента врачами-специалистами медицинской организации Алтайского края
12.	Проводимое лечение
13.	Информация о выполнении рекомендаций врача-специалиста краевой медицинской организации 3 уровня (при повторной телемедицинской консультации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при

наличии), должность, место

работы сотрудника,

ответственного за организацию

телемедицинской консультации          (подпись)          (дата)